疫情初起時，大量發熱病人、不明原因肺炎病人，擠滿了武漢各大醫院的門診和住院部，當時社區衛生服務中心卻似乎與緊張氣氛絕緣——直到封城之後，才加入疫情防控陣營。在武漢疫情中，本該成為第一道防線、承擔傳染病防控功能的社區衛生服務中心，為何缺席並失守？

武漢市江漢區某社區衛生中心的院長方涵，在從醫20多年的職業生涯中，從沒見過這麼大的陣仗。當他意識到“一個社區的發熱病人比2003年非典時期整個武漢市的病人都多”時，已到了2020年1月末。

早在2019年12月底到2020年1月中旬，越來越多的發熱病人、不明原因肺炎病人，已經將武漢各大醫院的門診、住院部擠滿，但當時社區衛生服務中心的人卻未感覺有何異樣。近幾年，國家接連推動分級診療、家庭醫生簽約和醫共體等政策，力圖將病人下沉到社區，但在武漢收效甚微。武漢的老百姓習慣了發熱還是到大醫院，很少會直接去社區衛生服務中心。

2020年初，方涵開始感到有一些異樣。1月初，來自國家衛健委和湖北省的“大領導”，忽然來到他所在的社區衛生服務中心，這是他“這一輩子可能見過的最高級別的官員”。

但隨後到1月底，近一個月的時間，又是一個平靜期。

在最高決策層面，社區衛生服務中心一直缺席。早在1月初，國家衛健委陸續派員抵達武漢。有知情人士透露，國家衛健委最初參與武漢不明原因肺炎的主要是疾控局、應急辦和醫政醫管局這幾個部門，負責基層公共衛生服務的基層司一直未參與。直到1月26日，武漢封城後三天，國家衛健委基層司才下發《加強基層醫療衛生機構新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》。

1月23日，武漢封城。新冠肺炎疫情已不可控，被感染的人數越來越多，率先被沖垮的是各大醫院。封城後，社區衛生服務中心才加入疫情防控陣營，社區將發熱病人先送往社區衛生服務中心，由中心進行分檢，開分診單，將符合條件的病人送往定點醫院的發熱門診。但社區衛生服務中心並沒有加入上門排查、指揮居民防控的任務，只是派人支援定點醫院。

更荒誕的是，從封城到集中隔離這一週多的時間裡，一些社區衛生服務中心做的最多的工作，是為一些病逝家中的居民進行消毒和抬遺體。2月初，集中隔離政策開始後，管理隔離點又成了他們的新任務。在武漢疫情中，本該成為第一道防線、承擔傳染病防控功能的社區衛生服務中心，為何缺席並失守？

以下是八點健聞對方涵的訪談記錄。

1月3日，國家衛健委官員來視察時沒戴口罩

八點健聞：你們何時開始意識到武漢疫情的？武漢市一些醫院12月下旬、1月上旬就開始感覺不對了，你們那時候感覺到了嗎？

方涵：那段時間有一點感覺，但感覺不明顯。12月31日，武漢市衛健委醫政醫管局就下發了內部文件，要求排查不明肺炎，當時網上鬧得沸沸揚揚，我們也有點疑惑。當時市衛健委的傳播口徑是可防可控，人不傳人。1月3日，國家衛健委相關負責人就來到我們這裡，當時的陪同人員有武漢市衛健委主任，還有江漢區區長。當時大家都沒戴口罩，他們觀看了預檢分診臺和發熱診室，問了我們防控不明肺炎的情況。只有在發熱診室裡的醫生戴了口罩，這個醫生後來（1月23日）被我派去支援武漢紅十字會醫院，但沒過幾天就發現他已經被感染了。

1月6日，時任湖北省委書記蔣超良又過來這裡視察，他戴著口罩。也就在那幾天，要求我們醫護人員也戴口罩。隨同的人還有武漢市委書記、區委書記和武漢市衛健委的人。當時領導傳達的意思是“可防可控”，“要做好醫務人員防控，不要出現醫務人員感染”。

八點健聞：領導視察結束後你們的工作有什麼變化嗎？

方涵：有相當一段時間我們的工作沒什麼變化，一直到大年二十九（1月23日）都是正常的接診。但從21日開始，我們的防控級別提升了，篩選社區發熱病人到定點醫院發熱門診的任務也下發了。大年三十（1月24日）開始安排門診和住院值班，一般的科室就不開門了。

八點健聞：什麼時候明顯感覺到情況嚴重了？

方涵：我意識到嚴重，是在封城前後，那時我們有醫務人員感染了。

過年前幾天，我緊急給比較熟悉的醫藥公司的業務員打電話，向他進了一些口罩，又讓他幫我找了一批防護服， 150元一件，當時覺得貴，現在來看，這個價格已經很便宜了。我定了200件，他只能搞到這麼多件。還進了兩箱、一共6000只的一次性醫用口罩。N95口罩完全沒貨了。

大年初一（1月25日）晚上，我們有幾個醫務人員感染。有一個在我們的住院部自己隔離了，還有一個每天到中心來打針，另外一個在酒店隔離，他們之間低落的情緒互相感染。

大年初一晚上，我給護士長髮了微信，“局面不受控制了”。我們幫生病的員工聯繫醫院，協和同濟和紅十字會醫院都回復無能為力。

那段時間，我每天去市衛健委開會時，都要經過燈火輝煌的一條大街，那麼漂亮的街道，沒有車也沒有人。

以往逢年過節，居民是不願意來醫院看病的。在過年的七天時間裡，我們安排上班的醫務人員比較少。這次，全科我只安排了一個醫生值班，後來計劃全部打亂了。

1月22日早上，區衛健委通知，每個社區衛生服務中心要派兩個醫生、一個護士去支援定點醫院（當時第一批七家定點醫院名單剛確定）。

我派去的三個人都是黨員，他們都比較爽快地答應了。1月22日下午1點，三個人都跑去武漢市紅十字會醫院做院感培訓，當天寫了支援請願書。幾天後，華西醫院派人進駐紅十字會醫院，我們在那裡的兩個同事就被調到武漢商職醫院。另一個同事被感染了，那時他一直是疑似，沒有確診，住不上醫院，只能回家單獨隔離。

八點健聞：當時上級有沒有對你們的防控做什麼要求？

方涵：沒有讓所有的醫護人員上二級防護，當時要求的是一級防護。防控形勢每天在變。武漢封城後，我們社區衛生中心的院長每天都去市衛健委開會。當時上級不准我們在網上發信息，在工作群裡也不允許我們發。防控相關的內部文件和報表都是紙質的，都不在網絡上傳電子版的。

八點健聞：當時定點醫院的情況是怎樣的？

方涵：1月23日晚，定點收治發熱病人的武漢紅十字醫院剛剛開診，大約2000多人把醫院擠得水洩不通。外面搭著帳篷，江漢區的發熱病人很多都被引導到那裡去了。哪怕是普通的發熱，居民都要去醫院搞搞清楚是不是新冠病毒。平時，這家醫院的接診能力也就是幾百人，這就大大超出醫院的運轉能力。醫院滿走廊都是垃圾沒人收，有的人排著隊就倒下了。

方涵：封城前，所有人看病都去大醫院，大醫院人滿為患。封城後，上級武漢市區指揮部決定封城之後，由社區衛生服務中心對病人進行分級分類轉診。

我們沒有到用戶家裡去排查，是社區工作人員將排查的發熱病人都集中到我們這裡來，做血常規、胸片這些基礎檢查。如果是疑似病人的話就開轉診單，疑似病人拿著我們的轉診單由街道派車護送到定點發熱門診，初篩以後符合條件就轉到發熱門診再做CT。這個社區老齡患者比較多，當時我們一天檢查八九十個病人。有的症狀不明顯但是家裡有確診病人的，我們也會開轉診單派過去。當時要求每個街道衛生院派專人到指定的發熱門診，專門接收這種有社區轉診單的病人，再安排他們在門診看病。只有定點醫院的發熱門診才可以做核酸檢測，數量極少。

八點健聞：

方涵：我們還負責收殮一些在家裡病逝的居民遺體。這個工作從大年三十晚上就開始了。是我們衛生院的一個男性黨員去做的。

疫情之前，如果有人在家中去世，是由第三方的機構來消毒、抬運遺體到殯儀館，這屬於收費服務。疫情出現之後，第三方機構不願做了。政府要求社區衛生服務中心必須承擔這個工作，我們醫務人員24小時待命。我們到去世的人家裡消毒、包裹遺體並等殯儀館的車來。之前我們從來沒有遇到過這種事情，那段時間，最嚴重的時候，一晚上要去好幾趟。

程序是家屬到我們這裡來開死亡證，辦了死亡證之後我們去消毒，同步聯繫殯儀館。我們必須要把消毒的整個過程拍出來，留給殯儀館的人看，否則殯儀館的人不會抬的。有的家屬都躲的遠遠的，是我們醫務人員幫著抬。還有的家屬連來都不來，只報警通知我們過去，我們去了之後，還要和家屬聯繫。還有一些人，是在賓館或在外面去世的，法醫讓我們去消毒。又讓我們去包裹遺體。

八點健聞：做這個工作心理壓力是不是很大？

方涵：那不是一般的人受得了的。有的人去世之後，像睡著了一樣，很安詳。還有一些人，去世的樣子很嚇人。我們社區醫務人員承受的不是一般的壓力。

八點健聞：社區衛生服務中心有沒有參與指導居民的防疫、上門排查等工作？

方涵：沒有。

2月初集中隔離、應收盡收階段，社區衛生中心接手隔離點

2月初，武漢市居家隔離的政策變為集中隔離，密切接觸人員、輕症、疑似病人到隔離點。部分社區衛生中心的醫務人員被抽調去隔離點。

八點健聞：你們多少醫務人員抽調過去了？

方涵：2月3日晚上10點，上級打電話讓我們去隔離點。我一個小時之內就把社區衛生服務中心的兩名黨員叫過來，晚上11點多鐘我們就來隔離點了，連夜從中心緊急調配了一些防護用品。2月4日早上兩名黨員就在隔離點開展工作了。

從隔離點成立開始，我們二十餘位醫務人員基本都抽調過去了，社區衛生服務中心只留了幾個人。封城開始，我們只負責分診，也沒有治療任務，工作量不是很大，所以工作重心全到隔離點去了。

八點健聞：隔離點是什麼情況？

方涵：我們在的隔離點有300張床位，比較簡陋。沒有網絡，線路也有問題。病人在生活上和治療上都有很多需求。一些病人有特殊需求，例如慢性疾病要開藥的病人，或者心臟等部位不舒服等，我們需要指揮部來協調完成。生活上的投訴，主要是馬桶堵了、電視壞了、線路有問題等。

八點健聞：醫務人員在隔離點主要做什麼？

方涵：我們每天都要對病人進行醫學觀察。每天進去給病人發放體溫表。我們儘量不到房間走動，因為首先我們自己的防護用品級別不夠，防護服很薄，不是醫用防護服。

現在我們還要承擔採樣工作，就是核酸檢測咽拭的採樣工作。

前期是上級安排由檢測機構來做核酸檢測，是大醫院的醫務人員來採樣，然後送到指定的檢測機構，把信息反饋回來。但是在對接過程中，信息出錯了。檢測機構眾多，隔離點也眾多，一些信息在比對的時候出錯了，檢測結果反饋不回來，從2月21日開始，隔離點的人全部由隔離點的醫務人員採。

我們每天中午兩點之前採樣完成，然後疾控中心進行收樣，第二、三天結果就反饋回來了。這樣節約了時間，也有利於床位的週轉。

疫情發生前，分級診療、公共衛生服務進展艱難

八點健聞：之前社區衛生中心在傳染病防控方面有做哪些工作呢？

方涵：傳染病防控我們平時都有培訓，每個社區衛生中心基本上都有一個公共衛生科，有一個專人來做傳染病管理。在門診和住院部會發生一些比較常見的傳染病案例，平時報的經常是腮腺炎，痢疾，禽流感，手足口病等。我們也有風險預案，但根本沒有想到這次的疫情會難以控制。

八點健聞：這次你們有三名醫護人員感染，在院感方面平時做過哪些準備呢？

方涵：我們平時就是一級防護，戴口罩。大家對院感的意識還是要差一些。在院感方面的投入受條件的限制，職工不願意我們在這方面多投入，他覺得你多投了錢在院感上面，但沒有防護意識，就覺得這個支出是不必要的。

成本支出包括洗手液、快速消毒凝膠、科室裡的感應水龍頭，這都涉及到改造，我們都知道有院感的管理，但是沒有用在實際應用上。在這次疫情防控期間，我們現在這種院感支出，是以前完全不敢想象的。

在平時，這些防護用品不怕沒有廠家供應，肯定不存在買不到口罩和防護服的顧慮。但是突然遇到這樣的狀況，整個存儲和供應都成了問題。我們平時的存儲可能就僅限於口罩和醫用手術帽這些耗材，不可能儲備這麼大量的防護服。

八點健聞：平時社區衛生服務中心做什麼？

方涵：我們大部分精力放在慢性病管理上，但老百姓接受程度不是太高。我們推行家庭醫生簽約，設計的初衷是好的，但進展很困難。

主動簽約的只有很少一部分人。他們剛從大醫院回來，需要後續治療如上尿管、上胃管的、換藥有需求的，就急切地跟你簽約。但是其它人是沒有興趣簽約的，一些得了高血壓、糖尿病的人，不願意受社區衛生服務中心的管制。

八點健聞：平時居民習慣來社區衛生服務中心就診嗎？

方涵：如果全民參保的情況下，來街道衛生院看病，報銷比例高於醫院時，居民才願意來。但在武漢，門診用的是個人賬戶，只有住院才用統籌基金。居民拿著醫保卡，只要是醫保定點機構都可以就診。在社區衛生服務中心開藥和在三甲門診開藥並沒有什麼區別。

要達到分級診療的效果，需要讓參保人員選擇自己固定就診的一級、二級、三級醫院，把這部分人的基本醫療費用和門診、統籌按人頭先預撥到社區衛生院。如果社區衛生院看不了這個病，要轉診的話，就賺不到這部分錢。事實上，武漢這裡沒有這麼做，沒有提前劃撥到社區衛生院的人頭經費。

八點健聞：那你們的收入來源主要是什麼？

方涵：收入來源都是公共衛生經費撥款。我們是差額撥款的，就是財政負擔一部分。

工作人員的待遇很差，沒有編制

八點健聞：武漢的醫聯體、醫共體建設有沒有促進分級診療？

方涵：2006年的時候（是2016年還是2006年？），我們和武漢協和簽約過對口支援。當時由武漢市衛生局牽頭，一部分協和的醫生下沉到街道，但他們都是專科醫生，並不願意看我們的全科病人，除非遇到特別對口的病人。而且醫生下社區，沒有績效考核綁定，他們積極性也不高。後來，協和開始發展自己的醫療，不斷的擴張、建樓，越做越大，不斷地建分院，人員特別緊張，後來根本派不出人去社區，這種模式就逐漸終止了。大醫院的虹吸效應太厲害了，它發展的越大，我們這裡的病人就越少。

最近兩三年，武漢又在推行區域醫聯體，那麼我們區是二級醫療機構帶13條社區衛生中心，也有點吃不消。這是武漢市轉變思維的結果，之前協和醫院，是省部級醫院，級別和水平和我們差距太大。現在的模式是“三二一”，三級醫院帶二級醫院，二級醫院帶一級和底下N個社區衛生服務中心。

這兩年，我們和區裡的紅十字會醫院就是醫聯體模式。沒有任何一個社區衛生服務中心是是被醫院人財物全部託管的，除非是這個醫院自己創辦的社區衛生服務中心。紅十字會醫院辦了一個唐家墩社區衛生服務中心，人員全部都是紅十字會醫院的編制，享受和醫院一樣的待遇，人財物都歸醫院管。衛生院做的一些工作可以由本院來支持，比如說，衛生院在開展家庭醫生簽約工作上，就比我們有優勢，尤其是老年人體檢，有醫院的支持。我們做老年人體檢，完全靠自己，還要去聯繫醫院。這個衛生院可以把老年人直接送到醫院的體檢中心，沒有什麼障礙。

（本文中方涵為化名）

吳靖|撰稿

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