乳腺癌由於其高發病率一直備受矚目，其診療指南也一直吸引著大家的眼球。近日NCCN（美國國家綜合癌症網絡）發佈了
2020年《乳腺癌臨床實踐指南》，此次指南更新變化不大，但其中新增德盧曲妥珠單抗用於治療復發或IV期（M1）HER2陽性的乳腺癌患者還是值得期待的。NCCN先後於2020年1月15日和2020年2月5日更新了2次《乳腺癌臨床實踐指南》，作為權威指南，指導全球腫瘤醫生臨床治療手冊——NCCN指南這兩次更新涉及到一些最新的臨床藥物推薦和治療決策，覓健將從乳腺癌患者重點關注的方面為大家解讀。
一、新增治療復發或晚期乳腺癌的推薦用藥
在1月15日公佈的第一版指南中，指南添加了FDA批准的新藥：拉羅替尼（2A類證據）、恩曲替尼（2A類證據）、噴洛利珠單抗（2A類證據）用於治療乳腺浸潤癌復發或IV期（M1）病變患者。
而2月5日公佈的《乳腺癌臨床實踐指南》2020年第2版幾乎完全為了新開發的德盧曲妥珠單抗而量身定製。該版本指南新增德盧曲妥珠單抗，加入復發或IV期（M1）HER2陽性病變患者的全身治療選擇。
德盧曲妥珠單抗適用於既往HER2靶向治療至少二線失敗之後的乳腺癌轉移患者，但因為對肺功能有損傷，因此禁用於肺實質炎或間質性肺病患者。指南也推薦了德盧曲妥珠單抗用法：每21天第1天，每公斤體重5.4毫克，靜脈注射。
德盧曲妥珠單抗是一種大分子HER2單克隆抗體與小分子細胞毒性拓撲異構酶I抑制劑的綴合物，由可被腫瘤組織酶分解的四肽基連接而成。根據一期臨床劑量研究結果，德盧曲妥珠單抗對大多數晚期HER2陽性乳腺癌患者有效（緩解持續時間中位20.7個月）。2019年12月20日被美國食品藥品監督管理局（FDA）快速批准上市，而此次指南也是及時的做出了修改。
二、進一步規範內分泌治療乳腺癌的方案
在以往，對於絕經後的激素受體陽性乳腺癌患者，其中最常見的選擇是芳香酶抑制劑治療5年。研究表明，在選定的患者中延長治療5年，遠處復發的減少範圍為1％至1.5％。
但這是以更長時間的治療為代價的是更大的毒性，其副作用及臨床效果仍有待進一步觀察。因此在最新的指南中推薦
維持芳香酶抑制劑治療延長時間由5年改為3～5年。如果初始內分泌治療失敗，轉換至其他內分泌治療方案。指南中還建議，針對晚期激素受體陽性，HER2陰性的患者，將CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療，改為全身治療。這也是為了達到更好的治療效果，將最新的免疫及靶向治療方法應用到臨床中。
此次變動一方面肯定了內分泌治療延長治療的地位，同時也對內分泌的治療進一步進行了規範，相信未來延長內分泌治療將成為乳腺癌輔助內分泌治療的標準推薦。
新輔助治療在乳腺癌的治療中佔據重要地位，因此每年都是乳腺癌指南的更新重點，今年NCCN《乳腺癌臨床實踐指南》的更新中輔助治療也是亮點頗多。
指南對於某些三陰性乳腺癌患者，增加推薦的術前新輔助治療方案：每週紫杉醇＋卡鉑、多西他賽＋卡鉑。同時對於某些三陰性，具有高風險特徵的患者（例如組織學分級較高的年輕女性）可以考慮術後輔助化療。
鉑類藥物用於三陰性乳腺癌術前新輔助化療仍存在爭議。若干研究表明，加入鉑類與否相比，病理完全緩解（pCR）率較高。不過，長期結局仍然未知。因此目前主要考慮用於某些患者（例如需要獲得較好局部控制者）。
術前新輔助治療的整體原則與2019版相比沒有變化，而術後全身輔助治療方案指南建議根據術前治療效果選擇。如果HER2靶向治療和/或內分泌治療有指徵，可與放療同時進行。如果卡培他濱有指徵，應於放療完成後用藥。
晚期三陰乳腺癌患者不單單隻能從化療中受益了，目前免疫療法、PARP抑制劑等在三陰乳腺癌中頗有療效。晚期三陰乳腺癌患者不要過早放棄治療，可以通過基因檢測，檢測是否有BRCA1/2胚系突變，以及PD-L1陽性表達，使用相應藥物，或參加臨床試驗，還可有望延長生存。
四、乳腺浸潤癌的組織學分類更精細
指南增加非特殊類型（NST）癌、微乳頭狀癌，增加有利的組織學類型：純管狀癌、純黏液樣癌、純篩狀（多孔）癌、包膜或實體乳頭狀癌、其他罕見類型等，使得乳腺癌的組織學分類更加精細。
這也體現了組織學分類正向以服務患者的個體化和規範化治療為核心的方向發展，相信隨著醫學技術的發展，病理學可以更好地服務於臨床，造福於患者。
此外，此次指南還對於乳腺癌的生物標誌檢查增加了激素受體檢查；對於妊娠期乳腺癌建議禁止進行CT掃描和核成像等方面進行了更新，本文只是挑了幾個重點出來解讀。
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