時光飛逝，歲月流轉，轉眼間，2019年已離我們遠去，新的一年已經到來。醫學的發展突飛猛進，越來越快。人們應對疾病的手段越來越多，然而疾病的發病率卻越來越高，一方面是由於工業化的過程當中所帶來的環境汙染，另一方面也是因為人們對自己的身體健康，太不重視，我國成年男性的吸菸率居高不下。

慢阻肺，作為我國影響人均壽命的第3大類疾病，緊隨腦血管疾病和心血管疾病之後。據統計我國40歲以上慢阻肺患者的患病人數從2007年的8.2%提高到了13.7%，全國大約有1億左右的人口。在過去的一年當中，慢阻肺有哪一些新的進展，取得了哪些重大的突破？手術方面有哪一些新的手術方式，藥物方面出現了哪一些新的藥物，有哪些老的藥物被逐漸的淘汰？請聽我一一道來。

一、藥物的選擇主要以血液中嗜酸性粒細胞的個數作為指導

從20年之前慢阻肺全球倡議（GOLD）指南成立至今，一直都推薦慢阻肺患者應該使用吸入糖皮質激素（ICS）作為基礎的治療，最經典的兩個產品就是沙美特羅替卡松和布地奈德福莫特羅，所有的慢阻肺患者一視同仁，每天兩次按時用這兩個藥物。但是隨著醫學的進步和發展，人們發現，並不是所有的慢阻肺患者都是相同的，有的人用了效果好，有的人用了效果並不好。之前人們一直都搞不懂，為什麼會出現這種現象？在沒有合理的解釋，沒有更好的藥物替代之前，也只能讓患者先用著這些藥。

吸入激素在人體氣道內與受體結合

轉折出現在了2014年，著名的WISDOM研究發現，有些常規吸入激素的患者，在停了激素之後，單純用支氣管擴張劑對惡化並沒有影響，也就是說並沒有加重患者的病情。至此人們就發現，有些患者是不適合，也沒有必要使用激素的。後來的陸陸續續的研究進一步的揭示了，血液中的嗜酸性粒細胞數量是患者是否使用激素，是否能夠從激素中獲益的重要的指標。

嗜酸性粒細胞

最近兩年的全球慢阻肺倡議（GOLD），均將嗜酸性粒細胞計數寫入了指南當中，提出血液當中的嗜酸性粒細胞計數，≥300個/mm3的患者可以在起始治療的時候使用吸入激素，聯合支氣管擴張劑，從而獲得更大的收益。而對於那些，血液當中的嗜酸性粒細胞計數，＜300個/mm3的患者並不能從吸入激素當中獲得多少幫助，反而還可能會增加肺炎的風險。於是，近兩年，外周血嗜酸性粒細胞計數就作為慢阻肺患者選藥的一個首要的最重要的指標。

二、通過單獨的吸入器完成雙擴劑和三聯療法

2017年，FDA批准了一批可以同時給予三聯療法藥物的吸入器，這些吸入器包括混懸液氣霧劑，也包括一些乾粉，這些新藥陸陸續續都已經上市了，這些藥物不但吸入的裝置得到了極大的革新，吸入的效率更高，在肺裡的沉積率更好，而且藥物的成分也發生了改變，使得藥物的效果比原來的藥物效果得到了大幅的提升。但是新藥的價格還是比較昂貴的，三聯吸入藥物的出廠價格在900~1100元/月。雙擴劑藥物的價格，經過這一次的降價之後，已經非常親民了，出廠價格大約在220元/月。

三聯療法和二聯療法，誰的效果更好？

2018年，IMPACT研究表明，3聯療法比2聯療法，更加能夠減少慢阻肺急性加重的發病率。特別是在外周血嗜酸性粒細胞計數＞150個/mm3的患者當中，這種作用最為顯著。但是這個研究者在隨後的評論中也指出，他這個研究存在設計缺陷，可能會導致這個研究結果不可靠。隨後在2018年，同時又公佈了另外兩項研究，TRIBUTE和KRONOS，這兩項研究同時證實了，三聯治療比二聯治療的效果更好。三聯療法吸入治療的研究結果使人們興奮，但是具體哪些人適合於三聯療法？哪些人更適合於雙擴劑？在現實世界中，三聯療法是否真的優於雙擴劑治療？還有待於更多的研究來進一步的證實。

三、支氣管鏡肺減容手術

在一些嚴重的慢阻肺患者的肺裡面，有一些肺組織，由於肺氣腫過度嚴重，使這部分肺組織殘存的通氣和換氣功能已經非常少了，這些破壞嚴重的肺組織在肺裡面幾乎不發揮任何作用，反而對患者是一種負擔。支氣管鏡肺減容手術，它的主要的原理就是通過微創的手段，把這部分沒有功能的肺組織的支氣管給阻塞，從而達到清除這部分肺組織的目的。

支氣管鏡肺減容手術包括放置支氣管單向活瓣、支氣管線圈和支氣管內熱消技術三種手術方式。這三種手術方式都已寫入指南，分別適用於不同的患者，最後的效果誰好誰壞，目前還沒有一個確切的結論。已有的研究數據表明，支氣管鏡肺減容手術可以改善慢阻肺患者的症狀和肺功能。

四、肺康復

慢阻肺這個疾病，不但會影響到肺部，導致呼吸困難，還會影響到全身的各個器官。慢阻肺這個疾病說到底還是一個炎症性疾病，這是炎症，不但是在支氣管的肺部，還可以順著血液流到全身的各個器官，而且全身的炎症反應，如果流到心臟會引起冠心病，流到胰腺會引起糖尿病，流到骨骼肌會引起骨質疏鬆，肌肉萎縮。所以說慢阻肺的治療不單單是一個肺部的治療，而且還是一個全身的各個器官的康復鍛鍊的綜合治療，由於慢阻肺的藥物僅僅作用於肺部，對於全身的各個器官幾乎是沒有作用的，所以說康復鍛鍊至關重要。有很多慢阻肺患者的呼吸困難，也並不完全是肺部所導致的，有一部分是因為心臟的功能不全，有一部分是因為骨質疏鬆肌肉的萎縮所導致的呼吸困難，只有通過康復運動鍛鍊，才能夠更好的緩解這些呼吸困難。

康復鍛鍊和健康有密切的關係。康復通過提供明確的鍛鍊計劃，優化慢阻肺患者的活動，已經被確切證實了，對慢阻肺患者是有益處的。通過不斷的鍛鍊，可以改善身體的各項功能，包括呼吸功能，心臟功能，運動的能力，睡眠的質量，焦慮，抑鬱的改善。每一個醫生都應該向患者說明肺康復鍛鍊的益處，並且說服他們堅持進行肺康復鍛鍊。

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