“醫生短缺和醫生資源浪費這麼矛盾的現象，在我們國家存在了很長時間，而且這個矛盾在繼續加劇。”對於中國醫療服務的痛點，中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南教授這樣說道。
蔡江南認為，目前的醫療服務存在著很多痛點尚未解決，而最為明顯的，是醫療資源和醫療服務倒掛的金字塔結構。“數據顯示，2014年中國有2.6萬家醫院，三級醫院佔了7%的比重，但是三級醫院的門診量卻佔總份額近一半，47%，住院份額佔近41%——我們以7%的三級醫院數量的比重，佔據了醫療服務市場接近一半的比重。”
而據蔡江南介紹，09年新醫改啟動以來，三級醫院佔門診量和住院量的增長速度，遠遠要高於二級醫院、一級醫院和沒有評級的醫院。“可以看到三級醫院的金字塔塔尖越來越大，所以必須要採取什麼樣的措施，才能解決倒金字塔的現象？我們現在出的這些政策，為什麼沒有能夠撬動這個問題呢？這些問題背後的原因，就是醫生的痛點。”
中國醫生數據遠高於美國，但不均質化問題大
會上，蔡江南教授選了世界上人口最大的國家，計算了醫生和人口的比重，中國在十個人口大國當中，恰好處在中間的位置，每萬人口的醫生在2010年是14名，比巴西和墨西哥低，但是比起人口大國印度，這個比重要高了一倍多，“所以從這個數據來看，似乎我們的國家醫生比上不足，比下有餘，數量還算可以。”
但是，中國200多萬的執業醫生當中，具有本科以上學歷的醫生只佔了一半多一點，有接近一半的醫生只有大專、中專，甚至是高中和高中以下的教育水平。“我給外國人做報告，他們問中國沒有接受本科教育也能算醫生？印度醫生起碼有本科教育的水平，如果用同樣質量的醫生和印度一比，我們國家醫生短缺的情況，要比印度嚴重。”
而和美國相比差距則更大，蔡江南介紹，“美國醫生都是研究生教育水平以上，中國目前只有10%多一點的醫生，具有研究生以上教育水平，如果把同質量的醫生和美國比，中國醫生就更少得可憐。”而這些受教育水平高的醫生，大多集中大城市大醫院，也就是金字塔的塔尖，而金字塔的底部，或者中部都是教育水平比較差的醫生。
“在這種情況下，你要讓病人到基層去看病，我想醫生的能力還是缺乏的，所以病人沒有辦法來信任基層醫生，這種情況如果不改變，政府僅僅在硬件上投錢，買設備和蓋房子，而醫生的情況沒有大的變化，中國的分級診療是難以取得結果的。”蔡江南說道。
解決醫生痛點，在於醫生就業方式改革
蔡江南說，很多人認為中國醫改最嚴重的問題是政府投入得太少了，“似乎政府的投資多了，就能解決問題。但是我們可以看到09年以來，政府的投資增加了很多，但是這個問題並沒有緩解。所以怎麼樣解決醫生的問題，是醫改和整個醫療服務體系需要解決的問題。”
從國外的實踐來看，很多國家醫學院的畢業生出來了，接受了同質化標準化的醫學教育，看病質量是非常均質的。蔡江南介紹，這些國家裡，大多數的醫生去了基層，但是去了基層並不意味著跟教學醫院切割了關係，他和教學醫院仍然有一個合同彈性的就業關係，好的教學醫院要爭取和好的專家簽約，大醫院的設備和手術都是向簽約醫生開放的。
“所以從這個意義上來說，在國外大型醫院是一個社會化的資源，不僅是供本院就業的醫生，住院醫使用，基層醫生也是可以來使用。專家也變成了社會的資源，不是被某一家醫院和診所控制的，可以和多家醫院簽約，而且簽約的關係是可以變化的，在這種就業體制下大量的醫生沒有任何問題到基層診所去就業，仍然可以在大醫院做研究，做教學，來治療病人。而目前中國的情況是，大量的醫學院畢業生如果沒有機會去三級醫院，他就放棄了做臨床醫生的職業發展道路。”
蔡江南介紹，以美國08年醫生數據為例，只有20%的美國醫生是被僱傭的，其中13%的醫生是醫院的僱員，7%的醫生是醫學院的僱員。80%的醫生是在小型的醫生診所，或者大一點的醫生集團，“在醫生集團當中有自己的診所，也可能沒有診所，和醫院只是簽約關係，美國80%的醫生就是在基層就業，他是一個自由執業者，但是仍然和大醫院之間存在彈性的關係。”
因此對於如何解決中國醫生問題，蔡江南教授從醫生就業制度的改革上提出了兩點意見。
一個是落實醫生的多點執業，特別是對於公立醫院當中現有醫生的存量，要推動多點執業，雖然這些年衛計委一直在鼓勵，但是存量的改革非常困難。
第二點是增量的改革，就是鼓勵醫生開辦診所，特別是鼓勵民營醫生診所的開辦。目前政策上這個門還是關得非常緊，北京協和一位醫生離職後想開一個民營診所，北京五環之內都不允許她辦這個診所。而在亞洲其他國家和地區，醫生診所密度是非常高的，所以將來的分級診療，應該鼓勵社會多元化來辦醫生診所，醫生只要有執業資格就可以沒有障礙去辦自己的診所。
對於近兩年興起的醫生集團，蔡江南表示，希望醫生集團在中國會成為醫生自由執業的一個很好改革途徑。
“醫生的就業制度是解決醫生問題的關鍵，醫生的多點執業和創建更多的醫生診所，是我們改革的途徑。還有診所和醫生集團的發展，結合互聯網的創新，也許是推進我們這個問題上改革的一些重要的手段和抓手。”
（本文根據2016中國醫療投融資論壇速記稿整理，本論壇由香港艾力彼醫院管理研究中心舉辦）
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