斜角肌入路臂叢神經阻滯
導言
1885年，威廉·斯圖爾特·霍爾斯特德在紐約市羅斯福醫院完成了第一次臂叢神經阻滯。1902年，喬治華盛頓克里爾描述了一種“開放的方法”來暴露（腋窩）神經叢，從而促進可卡因的直接應用。由於需要手術暴露臂叢神經導致這項技術的臨床應用有限。
這種情況在20世紀初發生了變化，當時經皮進入臂叢神經被首次描述。1925年，July Etienne1報道了在環甲膜水平的胸鎖乳突肌外側緣和斜方肌前緣中間插入一根針，在斜角肌周圍區域進行一次注射，成功地阻斷了臂叢神經。
這種方法很可能是第一種臨床上有效應用的斜角肌間阻滯技術。1970年，Alon Winnie描述了第一種持續有效且技術上適用的經皮臂叢神經阻滯入路。這項技術包括在環狀軟骨水平觸診斜角肌溝，在前、中斜角肌之間注射局部麻醉劑。維尼法經過多年的改進，包括對神經周圍導管放置等技術的微小改進。然而，這種方法的成功和廣泛採用的斜角肌間臂叢神經阻滯作為“上肢單側脊柱麻醉”，應該只歸功於阿隆·維尼。
最近，隨著超聲引導技術的引入，局部麻醉劑用量的減少，可以進一步改善和改善阻滯的一致性（見超聲引導下的斜角肌間臂叢神經阻滯）。
適應症
肩關節和肱骨近端手術以及鎖骨外側三分之二的手術均採用斜角肌間阻滯。斜角肌間阻滯也可用於手臂或前臂的手術，但這種技術對下幹不完全阻滯的發生率較高，可能對尺神經分佈造成不充分的鎮痛作用。病人的位置和舒適度，外科醫生的偏好，以及手術的持續時間可能需要使用全身麻醉劑。為了延長術後鎮痛時間，可插入一根椎間導管。
禁忌症
絕對禁忌症包括病人拒絕，局部感染，抗凝病人的活動性出血，以及證明局部麻醉劑過敏。相關禁忌症包括慢性阻塞性氣道疾病、對側膈神經或喉返神經輕癱、既往患臂神經功能缺損。
解剖
神經叢由第五至第八頸神經腹支和第一胸神經腹支的大部分組成。此外，第四頸神經和第二胸神經也可能有少量貢獻。臂叢神經的神經元件從斜角肌間溝到終末神經的終末有多種複雜的相互聯繫。然而，這些根在成為外周神經的過程中發生的大多數情況對從業者來說並不是臨床上必不可少的信息。
然而，神經幹的空間排列（上、中、下）和對神經刺激運動反應的解釋是非常重要的。臂叢神經供應除肩部頭側皮膚部分外的所有運動和大部分感覺功能。這些神經由鎖骨上神經支配，起源於頸淺神經叢的下部（C3-4），這些神經向鎖骨上方的肩部、前方的第一，第二肋間空間、該區域的頸後三角和上胸部以及肩部尖端提供感覺。
只有三條臂叢神經支配肩部。其中最近的是上臂外側皮神經，是支配肩部外側和三角肌上覆皮膚的腋神經分支。上臂內側由臂內側皮神經和肋間臂皮神經共同支配。在肱二頭肌上方的手臂前部，皮膚由前臂內側皮神經支配。
這些神經的相對貢獻是不恆定的，來自肌皮神經的供應可能非常小或完全缺失。在前面，腋神經和肩胛上神經為關節囊和盂肱關節提供大部分神經供應。在某些情況下，肌皮神經可以支配關節的前上半部分。另外，前囊可由肩胛下神經或臂叢後索提供。
最主要的貢獻來自肩胛上神經的兩個分支，一個分支供應肩鎖關節，向前一直延伸到喙突和喙肩胛韌帶，另一個分支到達關節的後部。導致關節這一區域的其他神經支配是腋神經和肌皮神經。後方，主要神經是肩胛上神經支配上部和腋神經支配下部。下方，前部主要由腋神經供應，後部由腋神經和肩胛上神經的下分支共同供應。
體表標誌
下面的表面解剖標誌對於識別斜角肌間溝非常重要：
胸鎖乳突肌胸骨頭
胸鎖乳突肌鎖骨頭
環狀軟骨上緣
鎖骨

頸平面臂叢神經阻滯的方法與技巧
使用神經刺激器治療臂叢神經間阻滯有幾種方法。在這一章中，我們描述了經典的（Winnie）技術和常見的改良，包括低位斜角肌間溝法。
經典技術（維尼）
維尼的經典入路是在第六頸椎水平進行的。溫妮最初使用的是一種感覺異常技術；然而，大多數醫生最終採用了神經刺激。
1.病人被放置在半躺或仰臥位，頭部從轉向側面，以進行阻滯。
2.病人被要求稍微抬高頭部，使胸鎖乳突肌鎖骨頭突出。
3.非支配手的食指和中指直接放在胸鎖乳突肌外側緣的後面。病人被要求放鬆，這樣觸診的手指可以在肌肉的內側移動，最後確定前斜角肌的肌腹部。
4.然後觸診的手指橫向滾動過前斜角肌的腹部，直到落入斜角肌間溝（由前斜角肌和後斜角肌形成）。
5.當兩個手指都在斜角肌間溝中時，一個1.5英寸，22G的短斜角針垂直進針，插入手指之間的C6水平面。
6.獲得運動反應後，進行回抽以排除血管內或鞘內放置。在密切監測患者是否有局部麻醉毒性或蛛網膜下腔注射的跡象時，緩慢注射15-20毫升局部麻醉劑。
在維尼最初的描述中，針頭緩慢前進，直到感覺異常或遇到橫突為止。
因為刺激肩胛上神經的內、外間隙可能導致肩關節感覺異常，所以應尋求低於肩關節水平的感覺異常。
如果接觸到骨頭而沒有產生感覺異常，這很可能是橫突，針應該在前面一毫米一毫米地輕輕“走”，直到感覺異常或運動反應被誘發。
據報道，該技術的併發症包括全脊髓麻醉、硬膜外麻醉、頸脊髓注射導致截癱以及椎動脈注射。這些併發症更可能發生在經典技術，而不是改良技術，因為針是垂直指向脊髓。雖然是一種罕見的併發症，氣胸也可能發生。這項技術不太適合放置椎間導管。
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