洞見大學

第一、題主的提問方式是帶有偏見性的問法，這種沒有任何關鍵信息的提問的方式，事實上是帶著自己的情緒，並不客觀，很多輿論引導時候，就會用這種方式提問。

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第二、病人因為疾病惡化而死亡，那麼應該賠付的是壽險，也就是死亡保險。壽險賠付規則非常簡單，只要不是免責條款事由身故，其它情況身故均賠付。

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第三、如果病人的疾病未達到重大疾病保險的理賠條件，那麼應該由“住院醫療費用補償保險”即“住院醫療險”進行報銷。

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第四、很多人沒有區分“重大疾病”“重大疾病保險”“住院醫療險”三者之間的關係，然後就和題主一樣說：保險摳字眼~~

1、重大疾病：指的是會造成嚴重後果、高治療費或者治療很麻煩的病，都叫做重大疾病。這是一種世俗的對疾病嚴重程度的認知。

2、重大疾病保險：是指投保人和保險公司在保險合同中約定了賠付疾病的名稱、賠付的標準定義、賠付的方式。相對“重大疾病”來說，重大疾病保險是挑選了高發、常見的“重大疾病”，並將這些疾病的理賠條件數據化，這樣理賠時候有個指標，保險公司也有利於制定費率標準。好比我們和公司簽訂的勞動合同會規定崗位，工資，以及績效組成等。重大疾病保險是一種達到了合同約定的理賠條件，保險公司就按照約定賠錢的保險險種。和住院醫療險有本質的區別。

3、住院醫療險：是指我們生病住院或者意外受傷住院，產生了醫療費，我們在出院後，這筆醫療費經過社保報銷後，剩餘部分由“住院醫療險”報銷。看到沒有，這裡和“重大疾病保險”有本質的區別，沒有規定只賠哪些病？也沒有規定必須達到什麼條件才賠？

目前來說，醫療險不賠的情形限定於：

①免責條款規定不賠事由。

③用藥範圍的限定。

④所有報銷渠道，報銷的總費用不會超過醫療賬單總額。

總的來說，很多人為何覺得保險摳字眼，實際上是因為自己購買的保險險種不全，每種險種的理賠方式不同導致的一種誤區。一般來說，對付小病，有住院醫療險報銷；對付重大疾病，那麼就是我們墊付一點，然後達到了重疾險理賠條件後，重疾險賠付一筆錢，我們拿這筆錢去治療病，出院之後，醫療賬單由社保和商業醫療險聯合將幾十萬醫療費報銷回來。這才是為何買保險要買全的原因。很多人並不瞭解重疾險、醫療險就只買重疾或者只買醫療。這是錯誤的！！

我是海哥說險，保險知識普及者，關注我給我點贊吧

海哥說險

我是野豬，我來回答。

如果講法律，而不是講人情，那我認為保險公司沒有錯。

第一，保險公司不可能去摳字眼

看了不少回答，都是罵保險公司不要臉的。甚至有人振振有詞的說保險公司的利潤來源就是靠拒賠獲得——保險公司就是靠打官司吃飯。真的讓人啼笑皆非，沒文化真可怕！如果保險公司是這種經營方式，能做成今天這樣的規模？世界500強中，有60家保險公司入圍，其中中國就有8家。

跟很多人認為保險公司喜歡耍賴拒賠的認知恰好相反的是，出了險最希望順利賠付的就是保險公司——既擴大了知名度，又提升了美譽度，何樂而不為呢？

保險糾紛會極大的提升保險公司的運營成本，耍賴拒賠得的那點錢可能連一個戶外廣告的錢都不夠，反而把自己的名聲搞臭，在網絡發達的今天，極容易形成熱點事件。給自己的品牌帶來極大的負面影響，這不是有病嗎？

所以，保險公司不可能去所謂的“摳字眼”。

第二，國內所有保險公司的產品推向市場都是銀保監會批准了的，肯定是合法合規的，不存在故意挖坑的問題。

保險合同是一種制式合同。保險公司所有的產品都是由精算師精心設計計算過後，提交銀保監會審批通過才能推向市場，而且因為推向市場也就是面對的是千家萬戶，一旦出現問題，容易形成群體性事件，所以在提交銀保監會之前，保險公司內部肯定是經過反覆推算的。

人壽保險特別是重疾保險，顯得繁複無比，普通人很難一下看懂，但是為了定義重疾以確定理賠條件，肯定是要把重疾中理賠條件描述清楚，以避免未來雙方扯皮。相信題主所說的：“透析治療達到90天”就是某種病症定義的理賠條件，這應該都在條款中明確載明瞭。

且《保險法》也明確規定了，如果內容產生歧義，出現兩種甚至多種解釋，那麼法律是傾向於投保人一方的。

因此，保險公司肯定是無比慎重，任何一款險種的推出肯定是合法合規的，也不可能去故意挖坑，只是為了把理賠標準界定清楚而已。

第三，買了保險就一定得賠？

國內購買保險的人群中，至今依然有很大比例的人認為買了保險就萬事大吉，只要出險就必須賠，否則就是耍賴，不要臉。

我從業22年，這樣認知的客戶真的遇到不少。猶如僅僅買了件背心，卻要求必須有羽絨服的保暖效果，否則就是偽劣產品。現在就算是買車也有高中低配的選擇，每種配置價格不同，帶來的駕駛感受也是不同的。

買保險也是如此，每家公司險種不同，價格不同，保障範圍不同。哪怕相同性質的險種，例如重疾險，各家公司也會有各種細微的偏差。從來沒有完美的險種。千萬不要以為只要買了重疾險，得了大病就必須賠——還得看看是否達到了大病理賠的標準。

坦白講，從人情角度來講，客戶說保險公司耍賴摳字眼是可以理解的。一般人在挑選保險的時候，講良心話，的確很困難。一是專業術語太多看不懂，二是咬文嚼字理解麻煩。除了自己平時加強學習之外，一個專業的信得過的代理人或者經紀人就顯得尤為重要。

但是無論如何，保險條款上白紙黑字都寫的清楚，從法律角度來看，保險公司並沒有錯！

我是野豬，希望回答對你有所幫助！

險道求生的野豬

小小俠從以下5個角度來回答題主的問題：

首先，小小俠跟大家說明一下為什麼要透析90天

• 有人會認為，保險公司是不是耍無賴？為什麼要透析90天？難道透析80天就不可以了嗎？小小俠就想問下，如果保險公司真按您的意思，在條款裡寫上必須透析80天才符合重疾，你能保證哪天不會冒出一人來說：為什麼要透析80天，難道我透析70天就不可以了嗎？
• 透析多少天，不是我們可以去隨意更改的。保險公司重疾條款里約定的重疾，是中國保險行業協會和中國醫師協會聯合制定出來的，是非常專業和慎重的。我們大眾可以不理解不懂，但不代表我們可以以此辱罵專業！
• 還是從專業角度上說說，為什麼要規定透析90天才符合重疾吧。其目的就是要和急性腎衰竭、慢性腎衰竭區分開來。因為終末期腎病只是屬於慢性腎衰竭的尿毒症期，尿毒症期腎功能基本喪失，必須進行規律性的透析。而急性腎衰竭分為少尿期、多尿期，恢復期，但腎功能在恢復期（醫學上一般3個月---6個月）是可以恢復正常。因此，保險條款一般都要求規律透析90天以上或180天以上，條款強調的是不可逆性！如果你能恢復，那還叫重疾嗎？這種限定，就如同腦中風導致的肢體運動功能後遺症，大家都知道，有的人恢復得很好，有的人恢復很不好，因此，請法醫鑑定也要求在180天后再鑑定。就是這個道理！

其次，小小俠來說說重病死亡，不賠的事

可能有的條款有身故保險責任，有的條款沒有身故保險責任，或者有的條款，對18歲以下的身故只是退保費不是賠保額。小小俠不知道題主所述的保險條款是怎麼寫的。但有一點小小俠知道，人無完人，保險也是如此，一個保險條款永遠無法解決所有問題，按合同履行職責和義務，才是契約精神的真正體現。我們平時在外面購物，也知道一分錢一分貨。我們不能拿著2000元錢買了一臺創維的電視，後來發現我的這臺電視功能不如鄰居家那臺5000元的海爾電視，就說創維欺騙你了吧？

再次，有人覺得90天透析條件有點嚴苛

小小俠覺得，這個可以交由市場去檢驗吧。現在重疾條款不是已經有了輕症了嗎？有很多條款的輕症裡，就沒有透析的要求了。但即使這樣，大家也不要忘記，每一份保險都有優點，也有劣勢。誰又能保證，這款不需要透析90天的保險，就比那款要求透析90天的保險要好呢？所以，按合同執行，才是真正契約精神的體現！

再再次，小小俠來說說“摳字眼”三個字

大家都說保險公司這是在“摳字眼”，我卻想說，保險公司這是“嚴謹”，是講“契約精神”。因為所有的賠付標準都是按合同上面寫的來核算，不是按某個人的意願來賠付的。越會“摳字眼”的人，越嚴謹，如律師，如語文老師，如財務人員，如工程師，他們哪一個在工作中不是在“摳字眼”？如果語文老師不教會我們“摳字眼”，我們怎麼享受體會語言的魅力和中國五千年文化的博大精深呢？工程師不“摳字眼”，就會誤人性命；律師法官不“摳字眼”，世間就會少了很多公平和正義……

最後小小俠想說，即使你真的透析不足90天，但如果病情屬實，不管是法官，還是理賠員，都會為你打開那扇窗的

保險公司真不是靠拒賠盈利的！他們不惜賠但是也不濫賠。世界是美好的！

我是保險小小俠 ，一個諮訴崗和理賠崗的老兵，歡迎關注我，一起聊保險的那些事兒！

保險小小俠

保險公司制定的格式保險合同裡，對於終末期腎病有專門規定，其中確實有“血液透析達到90天”的有關規定。因此，保險公司以此拒賠似乎確實有相關依據。但是，保險合同是作為強勢一方的保險公司單方制定且不能協商的格式條款，對於條款內容的解釋，絕不能一味採取保險公司的定義。所以，從法律角度來看的話，保險公司不應拒賠。

厲先生生前，其所在單位為職工投保了每人15萬元的團體重疾險，厲先生也是被保險人之一。妻兒便以厲先生患終末期腎病、慢性腎功能不全合併心衰，肺部感染身故，屬於保險合同中約定的重疾情形為由，向保險公司申請理賠。

然而，保險公司審查後發現，厲先生做血液透析的時間很短，沒有達到90天。而保險合同中對終末期腎病的定義為：雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90天規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。正因為如此，保險公司拒絕理賠。

我認為，根據有關法律規定，對於保險條款的理解，應當採用通常的理解。根據我們的一般理解，終末期腎病應當以醫院確診為準，而所謂的“做血液透析達90天以上”是保險公司強加上去的，並不是通常的理解。即使保險公司的理解能夠成立，顯然對於終末期腎病就有兩種理解了，也應當採用不利於保險公司的理解標準。

正因為如此，法院最終判決保險公司依法支付保險金15萬元。

冰焰

我來回答，保險公司考什麼掙錢，就是靠退保來掙錢的，交1萬，退保只能退1000.不要說什麼上市公司，不要說有多少業績，你每天去保險公司去看看有多少人退保，都是說被業務員騙了，還有理財險，馬的🐴，說什麼利率5.5，瞎幾把吹牛，實際年利率不超過百分之3，特別是業務員，這裡要批評一下太平洋保險公司的北京昌平支公司的業務員，呂延武，因為誤導銷售，讓我損失好幾萬，不管那個公司，理財險，都沒有銀行5年期利率高，為什麼有這句話，一人賣保險，全家不要臉，就是因為業務員把保險給做壞了，買之前，一天去你家八躺，買了之後理都不理，每個人，每年給我一萬元，我也能成為上市公司，看看外國的保險公司，特別是美國，

北漂小雨

被保險人重疾死亡，保險公司以血液透析未達90天拒賠是事實，摳字眼拒賠是評價。

沸沸揚揚的一個案子，迴歸事件本身，我們理性的來看一看重疾條款的解釋問題。

重疾險的條款，通常要滿足“疾病”+“重大”兩個條件，當“病情條件已經滿足的前提下，因為對於嚴重程度的認知不同，同樣會產生個案的糾紛。

• 法院生效裁判所認定的事實：

2017年8月1日，國電江蘇電力有限公司諫壁發電廠為包括厲某在內的員工向保險公司投保了團體人身保險，保險金均為15萬元。

2018年2月27日，厲某入院接受治療，被診斷為慢性腎臟病5期。

2018年3月12日出院，出院醫囑為繼續治療，定期透析。

2018年3月17日，厲某在第三次血液透析後出現心臟呼吸驟停，經搶救無效死亡。

2018年5月17日，鎮江市第一人民醫院出具診療證明書，記載厲某的疾病情況如下：“患者因反覆雙下肢水腫、咳嗽一月、胸悶兩月入院，住院期間主要診斷：1.慢性腎臟病5期、腎性貧血；。。。。。。患者需長期維持性血液透析治療，，住院期間第**次血液透析後出現心臟呼吸驟停經搶救無效死亡。”

厲某家屬向保險公司提出給付保險金的要求，保險公司出具了《不予賠付說明》，其載明經審核因病歷材料顯示厲某行規律血液透析沒有達到90天，故不符合重大疾病保險險種條款賠付責任。

• 評價：

正如法院在裁判書裡所說，案件的核心爭議問題是保險責任是否觸發問題，根本上來說是保險條款的解釋、概念的界定問題。

“90天的規定性透析治療或實施腎臟手術”的表述是對終末期腎病嚴重程度的限定，即只有滿足上述條件的“終末期腎病”才屬於保險公司應當給付保險金的“重大疾病”意義上的“終末期腎病”。換言之，被保險人雖被診斷為“終末期腎病”，但不需要進行至少90天的規定性透析治療或實施腎臟手術的，則不屬於保險公司應當給付保險金的“重大疾病”意義上的“終末期腎病”。

厲某之所以透析治療未達到90天，不是因為不需要持續進行規律性透析治療，而是因為在透析治療期間出現被保險人因併發症死亡這一特殊事件，該事件阻斷了本可以達到的連續透析90天的條件的成就。即法院根據個案的實際情況，對病情的嚴重程度做了個案的比較，進而得出病情符合合同約定嚴重程度的結論。

當嚴重程度產生爭議的時候，我們的方向是在病情的嚴重程度上去證明，即便病情嚴重程度不符合條款的形式要件，但是已經符合條款的實質性要件。而這一切，基於的是對條款的熟悉，對保險法的精通，以及對當事人的負責。

專注保險糾紛處理的垂直領域，歡迎交流。

微小律

我認為所有的討論，都必須建立在客觀公正的前提下，才有意義。而這個提問，從標題來看，就已經不太公正了。

每一份保單，都有條款。達到條款約定的理賠，是正常；沒達到條款約定的理賠，是通融；沒達到條款約定的拒賠，也是正常。將正常拒賠，定義為“摳字眼”，是“玩不起”，是“耍賴”。

很多人習慣用情感去評論是非，比如，一個客戶交了幾十年的保費，出事了你保險公司居然不賠，很多人情感上是難以接受的，這是可以理解的。但我們客觀冷靜的想一想，客戶交幾十年保費，跟保險公司給不給客戶理賠，有必然關係嗎？是有是還有一個非常重要的因素，就是客戶出事的情況，得符合保險的條款吧，否則還要合同幹嘛。

所有人都必須清楚和接受，保險公司就是一個赤裸裸的商業機構，它不是一個扶貧基金，所有的事情都有規則所在。客戶需要承擔交了幾十年錢卻沒出險，導致保費白交的風險，保險公司也需要承擔客戶剛剛交1年錢，就發生了理賠的風險。無論是哪種情況出現，當事人都應該“願賭服輸”。保險公司不能跟客戶說，“你看我才收了你1年錢，就得賠100萬，我太虧了，你讓我少賠點吧”；同理，客戶也不能說“你看我都交了那麼多年錢了，你就給我理賠了吧”，似乎都不妥。這是合同，是生意，是契約，通融理賠是情分，正常拒賠是本分。

可能有人說，那客戶也不想身故啊，堅持不了90天，也不是客戶的錯，這就徹底賠不了嗎？

當然不是，在傳統的重疾險中，其實都是帶身故責任的。就是為了應對這種還沒達到重疾的理賠標準，人就走了的風險。也就是說，達到重疾理賠的標準，就直接賠重疾，沒達到重疾的理賠標準就身故了，就可以賠身故，把風險隱患都考慮到了。但這種產品設計，卻被大量的互聯網營銷號定義為“坑”，理由就是身故責任和重疾責任只能賠一個，不能兼得。前幾天我寫了一篇文章《是專業“排坑”，還是誤人子弟？帶你看保險真相背後的真相》，僥倖拿了頭條的青雲計劃獎，文章中的第一條，講的就是這個問題。

文章鏈接：https://www.toutiao.com/i6762750807470244360/

所以，當看到這樣的案例，我們同情他人遭遇的同時，應該是思考客戶被拒賠的原因，查看自己的保障設計是否也有同樣的弊端隱患，是否還可以亡羊補牢，而不是一股腦的罵保險公司，根本不解決問題。保險公司不欠客戶什麼，客戶也更不欠保險公司什麼。誰都別矯情。（當然，銷售時被嚴重誤導的除外）

如果這位客戶沒有拿到保險公司的理賠，我想大概率他是購買了不帶身故責任的重疾險，否則雖然重疾不能理賠，但身故是可以理賠的。

朋哥說險

不說血液透析未達90天，摳字眼拒賠，就是整個保險合同裡都隱藏著各種各樣的門檻。

不同的疾病，賠付的門檻不同，比如有些是達到狀態後才可以賠付，有些是達到天數才能賠付，有些是一定歲數才賠付，甚至一些必須是手術後才能賠付。

不同的保險公司對此的要求的嚴格程度也有差別。

比如行業裡面所要求的25種重大疾病，就可以分成四個賠付的類型：

確診立即可以賠付、動完手術以後可以賠付、病情達到狀態後賠付以及終末期狀態達到後才能賠付。

而往往很多人都認為只要買了重疾險，裡面的疾病都是確診即賠。

比如某個重疾險，要求良性腦腫瘤達到賠付要求，要麼是已經做開顱手術要麼就是已經進行放療。並不是醫生確診後便可立即向保險公司申請賠付。

嚴重腦損傷要求必須達到180天以後，並且要求達到其中一項情況“一肢或一肢以上肢體機能完全喪失、語言能力或咀嚼吞嚥能力完全喪失、自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上”，若達不到，依舊不能申請賠付，保險公司也會以未達到條件而拒賠：

甚至是要求賠付申請必須在18歲或者25歲之前：

所以如果是投保之前沒有仔細看清楚保險合同的要求，其實處處都隱藏著可能被拒賠的風險。

而從另外一個角度來看，保險公司之所這樣設置賠付的門檻，目的也是為了賠付最後能夠盈餘，也是為了控制賠付的過程中出現嚴重的道德風險。

多多說錢

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保險公司扣字眼，怎麼辦？

買保險一定要慎重，不僅要選擇大的保險公司，還要找靠譜的保險經紀人，選擇“人性化”的保險公司。

如何判斷一個保險公司是否值得選擇呢？

大公司有保障

如果把買保險比作買手機，你首先會想到的是哪些品牌呢？

華為、vivo、三星、蘋果，為什麼？

相信品牌效應，大品牌有保障，買保險也是一樣的。目前我國有一百多家保險公司，到底哪家靠譜呢？正所謂“金無足赤，人無完人”更何況是保險公司呢。

我們說沒有騙人的保險，只有騙人的“保險公司”，所以在選擇時不要盲目聽信保險經紀人的話，要認知、仔細閱讀保險合同，選擇人性化的保險公司。

什麼是人性化的保險公司

人性化的保險公司主要體現在：

1.退保問題

這裡的退保主要指因被保人人問題導致的合同不能繼續的。比如：張三購買了一份中級保險，但是在觀察期內發生風險，導致保險合同不能繼續，這時候就必須退保。

該怎麼退呢？現在基本分為三種：

退現金價值。

比如：某些保險公司一旦在觀察期發生風險就會強制退保，退保時只能拿回現金價值。保單第一年的現金價值是特別低，這就是不人性化的表現。

退全額保費或者保費的倍。

比如：中國某安、太某某保險公司，在觀察期發生風險的，退全額保費，而不是現金價值。這就是人性化。

退保費的1.1倍

估計能在觀察期間發生意外而退保費且能計利息的只有X華保險了。

除此之外還有哪些？

1.規定傷口必須達到多少公分才算重大疾病

2.切除手術必須達到多少公分才算重大疾病

3.透析治療需要多少天以上才能算重大疾病

這些都是不人性化的表現，但是你要是說他他們是騙子卻又不成立，畢竟是有合同的，白紙黑字寫的很清楚。所以在購買保險時一定要選擇人性化的公司、靠譜的保險經紀人，同時要仔細、認真閱讀保險合同條款。

淘保豆丁

一定到法院起訴，你的贏面很大。保險公司的很多霸王條款，免賠條款都是不和理也不會得到法律支持的。但是保險公司也要這麼定，這是一種營銷策略，降低成本的方式。因為任何一家保險公司都有法務團體，專門的律師出庭應訴，敗了就上訴，合理合法的拖延時間。好多人一看保險合同條款，就自己慫了，即便是打官司，快則半年，慢則一年兩年，拿到賠償也是身心俱疲。所以保險公司就是這樣合法的耍無賴，一百個被免賠條款坑了的人，有十個去打官司就不少了，可是保險公司省了九十個的成本。而且，保險公司養的法務團隊就是專業幹這個的，出庭應訴，各種拖延時間，敗訴了就上訴，調節能少賠就少賠，最後敗訴再賠償，對保險公司來說，這可以說是沒本的買賣，因為本來就是該賠的錢，因為時間成本太高，百分之九十的人知難而退了。所以，打官司找個專門打保險官司的，各種費用算到頂，一次讓保險公司賠足，保險理賠官司，事主一方勝訴率還比較高的。

關鍵字: 死亡 提問 方式