“改革後，以腹股溝疝腹腔鏡快速修補術病組為例，患者住院總時間只需2.6天，比全市均值縮短3天，而均次費用也比全市均值低了將近1/5。”在南海區人民醫院肝膽脾胰疝外科副主任梁偉潮看來，醫保支付方式改革後，醫院高效率高質量運營模式的價值和意義就體現出來了。

這只是醫保支付方式改革促進醫院提升醫療服務水平，從而減輕患者醫藥負擔的一個縮影。自今年1月1日以來，佛山已全面推行醫保支付方式改革，實行按病組分值付費，希望推動醫院內部規範化運作和減少不必要的醫療行為，並大大提高醫保基金使用效率。

與此同時，佛山還將推行藥品和醫用耗材供應鏈改革，降低藥品和醫用耗材虛高價格，控制醫療費用上漲。

這是繼2017年實行基本醫療保險城鄉一體化改革後，佛山又推出的兩項重磅醫保改革。兩項改革雙管齊下，為解決佛山老百姓“看病難、看病貴”問題打出一套強有力的組合拳。

立足新時代新起點，佛山將以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，努力踐行習近平總書記對廣東提出的“四個走在全國前列”的重要要求，在醫保支付方式改革、藥品和醫用耗材供應鏈改革中先行一步，爭當全省地級市改革先鋒，為佛山老百姓的醫療健康保障謀取更大利益，滿足人民群眾對美好生活的嚮往。

5月29日，南海區人民醫院組織有關科室進行醫保支付方式改革相關內容學習培訓。/佛山日報記者梁建榮攝

關鍵詞：按病組分值付費

全市醫保基金“大蛋糕”，各家醫院憑實力爭奪

各家醫院收治闌尾炎患者，對於同一個病組，如果全市的平均治療費用為5000元，若某一家醫院不控制成本，過度醫療，花費了8000元，那超出的部分只能由醫院自己承擔，不再由醫保基金支付。類似這樣的變化，將在700多個病組中得以體現，而這源自一場醫保支付方式改革。

從今年1月1日起，我市已正式全面實施醫保支付方式改革，對市內開展住院治療業務的所有定點醫療機構試行基本醫療保險住院醫療費用按病組分值付費。這是省人社廳主導的改革，是一項自上而下、全省推行的工作，佛山積極響應，按照省人社廳要求認真部署，重點推進。

按病組分值付費，具體如何操作？市人社局副局長劉國斌介紹，堅持“總額控制，按月預付，點數計算，年終清算”的原則，運用大數據分析手段，將市內定點醫療機構為住院參保人提供的項目、病種等各個醫療服務的價值轉化為點數體現，根據年初確定的年度醫保基金總的住院分配總額和年底各個醫療機構提供服務的總點數，最終計算出每個點的實際價值，然後按照各個醫療機構經考核後的實際點數乘以每個點的實際價值，得到該醫療機構的醫保應支付總額進行醫保付費結算。

“醫保支付方式改革後，就不會再有‘超支補償’的做法，全市醫保基金就像一個大蛋糕，由各家醫院憑實力來爭奪。”劉國斌說，醫院最終能獲得多少醫保基金，與醫院的服務能力、服務難度、服務效率、服務質量、服務數量掛鉤。

改革，牽一髮而動全身。我市不少醫院對新一輪改革十分支持，目前正有序推進各項工作。“醫院專門成立改革領導小組，既多科室合作又明確分工。認真研讀改革有關要求，加強按病組分值付費相關培訓。”南海區人民醫院副院長關紫雲說，醫生全員參與歷史數據校正，邊校正邊學習。同時，確定年度醫保管理目標，積極調整運營結構，包括控制藥品、耗材等成本，積極收治危重病人，降低病人自費費用，縮短平均住院日等。更重要的是，加快推動提質升效重點項目，如全面推行術後快速康復項目、住院肺栓塞防控項目、術前檢查預約流程優化項目等。

奮戰在醫改一線，梁偉潮醫生對這次改革帶來的變化感受更加深刻。“以前實行總額預付式，醫保部門劃一筆醫保基金總額給醫院，就只能提供相應數量的醫療服務。但實行按病組分值付費後，只要病種入到這個組，我們做得好，患者住院時間短、均次費用低，對於醫院而言，還是有益處的，就看哪家醫院有辦法更高質量高效率治好病。”梁偉潮舉例說，改革以後，治療腹股溝疝，成人只需住院2~3天，而小兒只需住院1晚，大大提高了效率。

據瞭解，2018年社保基金預算下達後，我市市內醫院住院總額預算安排為43.62億元，比上年增長9.5%。目前，每月已按上年度醫保基金支出情況向各醫療機構預撥醫保支出。年度結束後，將對各定點醫療機構的住院醫療費用按病組分值進行清算。

雖然目前老百姓住院付費時暫未能明顯感受到費用變化，但經深入瞭解醫保支付方式改革意義後，都為此點贊，盼望早日見成效。“平時看病，最擔心醫院過度醫療，開大處方，看小病卻花了大錢。希望這次改革能進一步規範醫院醫療行為，切實降低醫療費用，讓老百姓有更多獲得感。”南海桂城街坊李佳朗說。

在市一醫院，不少群眾在辦理入院、出院社保登記結算。/佛山日報記者甘建華攝

關鍵詞：陽光集中採購

爭取讓藥品降價10%左右，耗材降價15%左右

深化醫保改革，佛山始終走在改革前列。

除了對醫保支付方式進行全面改革，佛山還將大力推動藥品和醫用耗材供應鏈改革，降低當前藥品虛高價格和控制醫療費用上漲，達到“保障能力明顯增強、供應價格明顯降低、醫藥行業風氣明顯淨化”的目標。

這是由市政府主導、市人社局具體負責的一項重要改革。

為什麼要推行供應鏈改革？劉國斌解釋，國家和省都出臺了相關政策文件，省人社廳也對佛山市推行供應鏈改革給予大力支持。同時，佛山市的藥品和醫用耗材年採購規模已逼近百億元，是廣東省的第三大市場，具備了議價基礎。此外，公立醫院現已全面取消藥品和醫用耗材加成，為了控制成本，醫院對降低藥品和醫用耗材價格已轉為支持態度。而改革最重要的出發點，則是直接降低患者醫藥負擔，為佛山老百姓謀利益。

事關民生大計，供應鏈改革將如何操作？具體而言，市醫保中心負責搭建佛山市藥品和醫用耗材陽光集中採購管理服務平臺，該平臺對接第三方交易平臺、醫院HIS系統、政府相關行政管理部門，負責集中我市藥品和醫用耗材採購需求和監管採購交易及使用，實現“一個平臺、上下聯動、公開透明、帶量採購”。全市所有公立醫療機構必須通過該平臺操作藥品和醫用耗材採購行為全過程。

實際上，藥品採購的交易是發生在省藥品交易平臺上，因此市人社局通過與省藥品交易中心簽訂戰略合作的方式，推動我市藥品採購改革。以省藥品交易平臺為依託，線上開設“佛山專區”為試點，以市為單位的集中議價模式，是一次新的藥品採購改革嘗試。“該模式將為我省深化醫改工作提供新舉措、貢獻新方案。”省藥交中心有關負責人如此評價。

據劉國斌透露，此次藥品和醫用耗材供應鏈改革的首要目標是為了保障醫院藥品供應，解決短缺藥的難題。與此同時，也爭取讓藥品降價10%左右，耗材降價15%左右。

眾所周知,藥品降價是全國性難題，為什麼佛山有信心實現上述目標？對此，劉國斌表示，通過在省藥交平臺上建立“佛山專區”、探索競價轉議價、改進議價機制等多項措施，實現以量換價。同時，省藥交中心掌握了全省藥品的歷史採購數據，並對我市的藥品採購進行了模擬測算，最終確定藥品降價10%的目標。此外，醫用耗材集中招標採購在我市已開展多個標期，積累了一定經驗，通過大數據測算，最終確定耗材降價15%的目標，並據此制定調整基準價的降價措施。

目前，藥品和醫用耗材供應鏈改革還在籌備階段，預計從7月1日起正式實施。對於這項改革，市民也十分期待。“希望藥品降價後，在醫院看病更加實惠。”禪城市民楊海成說。

關鍵詞：醫療精細化管理

摒棄粗放式發展，提升醫療服務效率

同一年內，佛山在醫保領域連推兩項重大改革，足見其決心和信心無比堅定。兩項改革，究竟有何關聯？劉國斌說，簡單來說，一個減少支出項目，一個降低項目價格。兩項改革相輔相成，是一套組合拳，本質上都是為了規範醫院診療行為，減少不必要的費用支出，為我市百姓營造一個健康安全有保障的醫療環境。

在劉國斌看來，兩項醫保改革還能促使佛山醫療機構從粗放式管理邁向精細化管理。“過去幾年，佛山醫療事業發展迅速，醫療機構不斷壯大。但醫院發展重心更多放在業績增長上，快速的業績增長就必然伴隨醫療資源高消耗問題，這不僅增加人民群眾醫藥費用負擔，也給醫保基金帶來了壓力。”劉國斌認為，過去醫療機構處於粗放式發展狀態，難以滿足人民群眾“看好病、少看病”的需要，面臨巨大轉型升級壓力。

瞄準醫療機構發展痛點，兩項改革聯手發力，推動問題解決。劉國斌說，醫保支付方式改革的意義，是促進醫療機構提升醫療服務效率，醫院若能以更少成本治好同樣的疾病，則能相應獲得更多醫保基金。在盈利性驅使下，醫院將更有動力提升醫療效率和內部精細化管理。而供應鏈改革的意義，則是降低價格和一定程度指導用藥目錄，能間接促使醫院加強合理用藥行為，減少輔助性用藥等非必須支付。“通俗來說，醫療精細化，就是在保障治好病的前提下做最少的檢查、吃最少的藥。精細化升級，是佛山醫療機構未來發展方向，兩項改革就是兩大助力器。”

不過，改革觸動各方利益，目前面臨較大壓力。對於醫保支付方式改革，大部分醫院習慣於過去的經營模式，對新改革難免一時不理解，個別甚至抱以牴觸心理。而供應鏈改革壓縮了藥品目錄，將改變部分醫生的用藥習慣。同時，改革會很大程度影響藥品和醫用耗材相關企業，極大觸動現有利益格局，導致行業重新洗牌。

改革越是進入深水區，越要敢於啃硬骨頭。“雖然面臨巨大壓力，但人社局一定會頂住壓力，迎難而上，以壯士斷腕的決心完成改革任務！”劉國斌說。

兩大醫保改革

1.醫保支付方式改革

推行日期：2018年1月1日起

改革做法

堅持“總額控制，按月預付，點數計算，年終清算”原則，運用大數據分析手段，將市內定點醫療機構為住院參保人提供的項目、病種等各個醫療服務的價值轉化為點數體現，根據年初確定的年度醫保基金總的住院分配總額和年底各個醫療機構提供服務的總點數，最終計算出每個點的實際價值，然後按照各個醫療機構經考核後的實際點數乘以每個點的實際價值，得到該醫療機構的醫保應支付總額，進行醫保付費結算。

改革目標

將基金預算管理與病組付費結合，對每個醫院的總額控制，轉變成對全市住院醫保基金的控制，通過引入激勵機制，注入醫療機構自我管理的內生動力，實現合理治療，防止過度醫療和醫療缺失，促進醫院間有序良性競爭、分工協作，減輕群眾就醫負擔，實現基金平衡發展。

2. 藥品和醫用耗材供應鏈改革

推行日期：預計2018年7月1日起

改革做法

搭建佛山市藥品和醫用耗材陽光集中採購管理服務平臺，全市所有公立醫療機構必須通過該平臺操作藥品和醫用耗材採購行為全過程，實現“一個平臺、上下聯動、公開透明、帶量採購”。

改革目標

保障醫院藥品供應，解決短缺藥難題。同時，　爭取讓藥品降價10%左右，耗材降價15%左右。

對話專家

清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏：佛山醫保支付方式改革具有示範意義

對於當前佛山正推行的醫保支付方式改革，清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏頗為關注。她說，從廣東來看，雖然各地市都在推行項目付費、病種付費方式，但佛山是第一個真正全面推行按病組分值付費改革的地級市；從全國來看，也是名列前五。佛山的改革經驗對廣東乃至全國都具有示範作用。

記者：佛山推動醫保支付方式改革，主要解決什麼問題？

楊燕綏：這不是一次簡單的付費方式改革，而是非常系統的改革。在宏觀調控上，醫療費用增長水平和當地經濟發展水平如何相適應，要建立一個合理調控機制，佛山改革方案從這點做起。

在中觀上，解決如何評價醫院服務績效、如何分配醫保基金等問題。改革後，不再像過去簡單地把醫保基金“切豆腐”分給各家醫院，而是根據它們到底治療了何種疾病，跟其工作難度及風險等掛鉤，這樣才能使醫保基金得到有效配置。

在微觀上，要“放水養魚”。不管公立還是民營醫療機構，在醫保基金分配中能否盈利，關鍵看其治療某一病種的成本。成本高於平均值，則虧損；低於平均值，則盈利。這就需要醫療機構建立一個控制成本、提高質量的內生機制，做到合理接診。

記者：在推動醫保支付方式改革上，佛山有何優勢？它的創新之處體現在哪？

楊燕綏：佛山在推進基本醫療保險城鄉一體化改革過程中，信息化基礎打得非常紮實。這次醫保支付方式改革，其實依賴醫療大數據。若沒有很好的信息化基礎，無論是病組分組還是協調各方利益，都很難做好。在這方面，佛山很有優勢。

在創新方面，佛山此次改革是全面啟動，而有些地方只是部分試點醫院推行。只有把三甲醫院、二甲醫院、社康中心等納進來，才能看到經過改革後，是否能達到各級醫院合理接診、實現分級診療的效果。

佛山是繼浙江金華市後，又一個在醫保支付方式改革上，從宏觀、中觀、微觀層面打出組合拳的城市。

記者：對於佛山更順利地推動醫保支付方式改革，您有哪些建議？

楊燕綏：佛山全市上下要下定改革決心，要持之以恆。要大力爭取市內主要公立醫院和龍頭民營醫院支持，建立醫保部門和醫院、主要醫生組之間的對話平臺。

文 | 佛山日報記者梁建榮 通訊員羅崇鍵