昨天有朋友在後臺問：自己患了主動脈腫瘤，去向保險公司申請理賠時，保險公司卻拒絕理賠，要求他必須經過規定的手術才可以獲得理賠。這種情況下是否可以申請維權，要求保險公司必須理賠呢？畢竟當時業務員告訴他這款產品是確診即賠，他才買的。
面對這種情況，我只能無奈的告訴他，無法申請維權，建議他還是立即接受手術，再向保險公司申請理賠。
其實造成這樣的誤會，都是由於一些代理人在銷售重疾險時，圖省事或者不夠專業，告訴用戶：“重疾險是確診即賠的，只要身患重疾、且二級及以上醫院確診，就可以立即賠付，及時獲得一筆救命錢，完全不需要自己墊付醫療費用，非常方便。”
但事實上這種說法是不嚴謹的，很容易造成理賠糾紛。實際上重疾險理賠的時候並沒有那麼簡單，是否能夠確診即賠，還需要根據保險合同和理賠流程來確定，稍不注意，搞不好就會被拒賠。
例如：達到什麼標準可以賠，什麼情況不能賠，白紙黑字都寫在條款上，雙方必須嚴格遵守。
一般情況，影響重疾是否能確診即賠的關鍵，就在於對約定重疾的病症定義，也就是合同約定的重疾，只有滿足了定義中的條件，才能獲得理賠。
根據重疾病症定義，重疾的理賠可以分為三種情況。
以保監會規定的25種重大疾病為例：
1. 確診即理賠，有12種；
2. 採取某種治療手段後理賠，有5種；
3. 達到特定狀態後理賠，有8種；
第一類：確診即賠，如惡性腫瘤（各種癌症及白血病）、雙目失明、急性或亞急性肝炎、多個肢體缺失等。
在重疾險定義中，會有一些病症只要符合重疾定義中的病症描述，就可以確診即賠。無論是否接受治療，不管治療費用花了多少，一旦確診就賠，保額多少賠多少。比如常見的癌症，只要臨床診斷屬於規定的癌症範疇，就可以在確診後向保險公司提出理賠。
當然有一點要跟大家強調下，原位癌除外。原位癌被定義在輕症範疇，通常情況下重疾是不保的。
在重疾定義中，有部分病症定義裡列出了治療手段，只有被保險人經過指定的手術治療才可以理賠。比如重大器官移植術或造血幹細胞移植術，是要已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術才符合理賠條件。
還有冠狀動脈搭橋術，必須要實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植手術才可以獲得理賠，但支架植入手術、腔鏡手術都不在理賠範圍內。
再比如終末期腎病，光診斷還不行，還要已經進行了至少90天的規律性透析治療，或實施了腎臟移植手術才滿足理賠條件。
嚴格上來說，這種經過手術才能賠的重疾，並不是“確診即賠”。不過，最終能夠獲得多少理賠金和手術費用無關，仍然是保額多少賠多少。
第三類：得病且達到約定狀態可獲賠
有的病症要看發病的結果，才能確認是否滿足理賠條件。例如急性心肌梗塞、腦中風後遺症、癱瘓等。要求被保險人達到某種特定狀態，通常是確診一段時間後，如90天或180天，並且達到某種狀態才能理賠。
腦中風後遺症就是很明顯的案例，需要確診180天后，留下一肢或一肢以上肢體機能完全喪失、語言能力或咀嚼吞嚥能力完全喪失等，才可申請理賠。
所以說，“重疾險是確診即賠付的”這種說法是不嚴謹的，重疾險是被保險人在保險期間，發生保險合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術時才可以理賠的。
也許有的朋友會認為如果不是確診即賠的話，理賠條件太過於苛刻，其實並不是這樣的。而且這些理賠條件，並不是保險公司決定的，都是保險行業協會與醫師協會聯合制定的統一標準。相信保險行業協會與醫師協會聯合制定是經過深思熟慮，符合市場情況的。並且重大疾病，顧名思義就是很嚴重的重疾險，恨不得讓我們一夜回到解放前。總不能平時一些感冒發燒也讓保險公司理賠吧！
總的來說，我們在購買保險時，不要盲目聽從代理人的講述，應該自己詳細的去查看合同，畢竟保險公司理賠時，認的是保險合同，而不是當初代理人的承諾。而且有些保險公司理賠時，還有年齡限制，例如嚴重帕金森病和嚴重阿爾茨海默病，超過60歲就不能獲取理賠了，所以
大家買保險時一定要記得查看合同。閱讀更多 保險時代 的文章
