07.14 成人手術後疼痛管理專家共識（最新）

成人手術後疼痛管理專家共識（2017）

王月蘭，鄧小明，田玉科，馮藝，米衛東，楊建軍，吳新民，閔蘇，岳雲，徐建國（執筆人/負責人），郭曲練，董海龍，蔣宗濱，薛張綱

一、手術後疼痛及對機體的不良影響

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，或是具有感覺、情緒、認知和社會層面的痛苦體驗。根據損傷組織的癒合時間以及疼痛的持續時間，疼痛可劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持續時間通常短於1個月，常與手術創傷、組織損傷或某些疾病狀態有關；慢性疼痛為持續3個月以上的疼痛，可在原發疾病或組織損傷癒合後持續存在。

（一）手術後疼痛是急性傷害性疼痛

手術後疼痛（postoperative pain）簡稱術後痛，是手術後即刻發生的急性疼痛，通常持續不超過3d-7d。術後痛常見於創傷大的胸科手術和需較長時間功能鍛鍊的關節置換等手術，有時鎮痛需持續數週。術後痛是傷害性疼痛，術後痛如果不能在初始狀態下被充分控制，則可能發展為慢性術後疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性質也可能轉變為神經病理性疼痛或混合性疼痛。神經病理性疼痛是由感覺神經受損，導致外周與中樞神經敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感覺異常為突出表現並多伴有焦慮、抑鬱等心理和情緒改變。研究表明，從腹股溝疝修補術，到體外循環下心臟手術等大小不同的手術都可發生CPSP。CPSP多為中度疼痛，亦可為輕或重度疼痛，持續達半年甚至數十年。

CPSP形成的易發因素包括術前有中到重度疼痛、精神易激、抑鬱、多次手術史；術中或術後損傷神經；採用放療、化療。其中最突出的因素是術後疼痛控制不佳和精神抑鬱。

（二）術後疼痛對機體的影響

術後疼痛是機體受到手術（組織損傷）後的一種反應，包括生理、心理和行為上的一系列反應。術後疼痛雖有警示、制動、有利於創傷癒合的“好”作用，但不利影響更值得關注。有效的手術後鎮痛，不但減輕患者的痛苦，有利於疾病的康復，還有巨大的社會和經濟效益。

1. 短期不利影響

（1）增加氧耗量：交感神經系統的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響。

（2）對心血管功能的影響：心率增快，血管收縮，心臟負荷增加，心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危險性增加。

（3）對呼吸功能的影響：手術損傷引起傷害性感受器的激活，能觸發多條有害脊髓反射弧，使膈神經的興奮脊髓反射性抑制，引起術後肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術後；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少，無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致肺不張和其它肺部併發症。

（4）對胃腸運動功能的影響：導致胃腸蠕動減少和胃腸功能恢復延遲。

（5）對泌尿系統功能的影響：尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿瀦留。

（6）對骨骼、肌肉和周圍血管的影響：肌張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動；促發深靜脈血栓甚至肺栓塞。

（7）對神經內分泌及免疫的影響：神經內分泌應激反應增強，引發術後高凝狀態及免疫炎性反應；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低；抑制體液和細胞免疫。

（8）對心理情緒方面的影響：可導致焦慮、恐懼、無助、憂鬱、不滿、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺。

（9）睡眠障礙會產生心理和行為上的不良影響。

2. 長期不利影響

（1）術後疼痛控制不佳是發展為慢性疼痛的危險因素。

（2）術後長期疼痛（持續1年以上）是心理、精神改變的風險因素。

二、疼痛評估

疼痛評估包括對疼痛強度的評估，對疼痛原因及可能併發的生命體徵改變的評估，對治療效果和副作用的評估，患者滿意度的評估等。疼痛強度是急性疼痛最重要的評估之一。

（一）疼痛強度評分法

1. 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS） 一條患者面無任何標記，醫師面為1~100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據疼痛的強度標定相應的位置，由醫師確定其分值。

2. 數字等級評定量表（numerical rating scale，NRS) 用0～10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，由患者指認，“0”為無痛，“無0”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4～7為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。

3. 語言等級評定量表（verbal rating scale，VRS） 將描繪疼痛強度的詞彙通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛。

4. Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker face pain rating scale） 由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部象形圖組成。這種方法適用於兒童、老年人等交流困難、意識不清或不能用言語準確表達的患者，但易受情緒、文化、教育程度、環境等因素的影響（下圖），應結合具體情況使用。

應定期評價藥物或治療方法的療效和不良反應，尤其應關注生命體徵的改變和是否出現患者難以忍受的副作用，並據此作相應調整。在疼痛治療結束後應由患者評估滿意度。

評估原則包括：①評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術後軀體功能的最大恢復。②在疼痛未穩定控制時，應反覆評估每次藥物和治療方法干預後的效果。原則上靜脈給藥後5min～15min、口服用藥後1h，藥物達最大作用時應評估治療效果；對於PCA患者應該瞭解無效按壓次數，是否尋求其它鎮痛藥物。③記錄治療效果，包括不良反應。④對突發的劇烈疼痛，尤其是生命體徵改變（如低血壓、心動過速或發熱）應立即評估，並對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓和肺栓塞等情況做出及時診斷和治療。⑤疼痛治療結束時應由患者對醫護人員處理疼痛的滿意度及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估。可採用NRS或VAS，“0”為十分滿意。“十0”為不滿意。

作為術後鎮痛治療小組的一項常規工作，評估疼痛應定時進行，如能繪製出疼痛緩解曲線，則可更好地記錄患者的疼痛和鎮痛過程。

三、術後疼痛的管理和監測

（一）目標

急性疼痛管理的目標：①在安全的前提下，持續、有效鎮痛；②無或僅有易於忍受的輕度不良反應；③最佳的軀體和心理、生理功能，最佳的患者滿意度；④利於患者術後康復。

（二）管理模式和運作

有效的術後鎮痛需由團隊完成，成立全院性或以麻醉科為主，包括外科主治醫師和護士參加的急性疼痛管理組（acute pain service，APS）或各種多學科聯合術後疼痛管理團隊，能有效提高術後鎮痛質量。工作範圍和目的包括：①治療術後痛、創傷和分娩痛，評估和記錄鎮痛效應，處理不良反應和鎮痛治療中的問題。②推廣術後鎮痛必要性的教育和疼痛評估方法，即包括團隊人員的培養，也包括患者教育。③提高手術患者的舒適度和滿意度。④減少術後併發症。

良好的術後疼痛管理是保證術後鎮痛效果的重要環節，在實施時應強調個體化治療。疼痛治療團隊不但要制定鎮痛策略和方法，還要落實其執行，檢查所有設功能，評估治療效果和副作用，按需作適當調整，製作表格記錄術後鎮痛方法、藥物配方、給藥情況、安靜和運動（如咳嗽、翻身、肢體功能鍛鍊）時的疼痛評分（VAS或NRS法）、鎮靜評分及相關不良反應。

四、手術後鎮痛原則和鎮痛方法

非藥物治療，如理療、音樂、分散注意力等方法有不同的治療效果的研究報道，但手術後急性疼痛治療仍以藥物治療為主。治療的目的是，在安全和最低副作用的前提下達到良好的止痛並且患者的滿意度高。值得注意的是，不少患者容易耐受中等以下疼痛，但難以耐受中度以上噁心嘔吐、頭暈等可能與鎮痛藥物有關的副作用。

（一）多模式鎮痛

聯合應用不同鎮痛技術或作用機制不同的鎮痛藥，作用於疼痛傳導通路的不同靶點，發揮鎮痛的相加或協同作用，可使每種藥物的劑量減少，副作用相應減輕，此種方法稱為多模式鎮痛。日間手術和創傷程度小的手術，大多僅用單一藥物或方法即可鎮痛；多模式鎮痛是術後鎮痛，尤其是中等以上手術鎮痛的基礎，常採用的方法包括超聲引導下的外周神經阻滯與傷口局麻藥浸潤複合；外周神經阻滯和（或）傷口局麻藥浸潤+對乙酰氨基酚；外周神經阻滯和（或）傷口局麻藥浸潤+NSAIDs藥物或阿片類藥物或其他藥物；全身使用（靜脈或口服）對乙酰氨基酚和（或）NSAIDs藥物和阿片類藥物及其他類藥物的組合。應聯合應用作用機制不同的藥物，包括阿片類、曲馬多、NSAIDs等。術前使用普瑞巴林或加巴噴丁、特異性COX-2抑制劑、α₂-腎上腺素能受體激動藥及氯胺酮等，也可能減輕術後疼痛並有阿片類藥物節儉和抑制中樞或外周疼痛敏化作用。NSAIDs藥物術前使用是否可以制止中樞敏化，仍有待證明。手術前使用硫酸鎂、局麻藥中加入腎上腺素、鹼化局麻藥等方法，可增強術後止痛或減少術後阿片類藥物的用量，但其作用效能和合適劑量配伍仍未確定。

（二）局部給予局麻藥

局部給予局麻藥包括三種方法：切口局部浸潤、外周神經阻滯和椎管內給藥。在術後早期，未使用抗凝藥和抗栓藥以及無出血傾向的患者，若術中採用硬膜外麻醉，術後可延用硬膜外鎮痛。硬膜外鎮痛效果確切，制止術後過度應激反應更完全，也有助於預防心臟缺血（胸段脊神經阻滯）或下肢深靜脈血栓的形成，硬膜外鎮痛常採用局麻藥複合高脂溶性阿片類藥物（如芬太尼或舒芬太尼）的方法，鎮痛效果有脊神經鎮痛平面，但很少引起枕骨大孔以上腦神經的副反應。椎管內鎮痛不用於術後早期使用抗栓藥物的患者。

術後切口局部浸潤可明顯減少術後鎮痛藥物的使用，但依賴於外科醫師的配合。超聲引導下外周神經阻滯單獨或聯合全身使用NSAIDs或阿片類藥物是四肢和軀體部位手術後鎮痛的主要方法之一，詳見《成人日間手術後鎮痛專家共識》。

（三）全身給藥

1. 口服給藥 適用於神志清醒、非胃腸手術和術後胃腸功能良好患者的術後輕、中度疼痛的控制；可在使用其他方法（如靜脈）鎮痛後，以口服鎮痛作為延續；可作為作多模式鎮痛的一部分。口服給藥有無創、使用方便、患者可自行服用的優點，但因肝-腸“首過效應”及部分藥物可與胃腸道受體

2. 皮下注射給藥、肌肉注射給藥以及胸膜腔或腹膜腔給藥 肌注給藥起效快於口服給藥，但注射痛、單次注射用藥量大等副作用明顯，重複給藥易出現鎮痛盲區，不推薦用於術後鎮痛。皮下給藥雖有注射痛的不便，但可通過植入導管實現較長時間給藥。胸膜腔和腹膜腔給藥鎮痛作用不確實，又易發生局麻藥中毒，不推薦常規使用。

3. 靜脈注射給藥

（1）單次或間斷靜脈注射給藥 適用於門診手術和短小手術，但藥物血漿濃度峰谷比大，鎮痛效應不穩定，術後需持續疼痛者應按時給藥。對靜脈有刺激的藥物，可常見靜脈炎等併發症。常用藥物有對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物（包括激動藥和激動拮抗藥）的注射劑。

（2）持續靜脈注射給藥 用等滲鹽水或葡萄糖液稀釋後持續給藥。一般先給負荷量，阿片類藥物最好以小量分次注入的方式，滴定至合適劑量，達到鎮痛效應後，以維持量或按藥物的作用時間維持或間斷給藥。由於術後疼痛閾值會發生改變，藥物恆量輸注的效應不易預測，更主張使用患者自控的方法。

4. 患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）

PCA具有起效較快、無鎮痛盲區、血藥濃度相對穩定、可通過沖擊劑量及時控制爆發痛，具有用藥個體化、患者滿意度高等優點，是目前術後鎮痛最常用和最理想的方法，適用於手術後中到重度疼痛。

（1）PCA常用參數

負荷劑量（loading dose）：術後立刻給予，藥物需起效快，阿片類藥物最好以小量分次的方式給予，達到滴定劑量目的。手術後鎮痛劑量應既能避免術後出現鎮痛空白期，又不影響術後清醒和拔除氣管導管。也可術前使用作用時間長的鎮痛藥物，有降低術後疼痛和減少阿片類藥物用量的作用。

持續劑量（continuous dose）或背景劑量（background dose）：目的是希望達到穩定的、持續的鎮痛效果。靜脈PCA不主張使用芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物，且最好不用背景劑量，以達到滿意的鎮痛效果，並減輕可能發生的副作用；

單次注射劑量（bolus dose）：又稱衝擊劑量，可使用速效藥物。一般衝擊劑量相當於日劑量的1/10～1/15；

鎖定時間（lockout time）：保證在給予第一次衝擊劑量達到最大效用後，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒。部分鎮痛泵設定1h限量（如嗎啡10mg~12mg），4h限量等。

PCA鎮痛效果是否良好，以是否安全並達到最小副作用和最大鎮痛作用來評定。評價指標包括：平靜時VAS 0~1，鎮靜評分0~1，無明顯運動阻滯。副作用輕微或無，PCA泵有效按壓/總按壓比值接近1，無睡眠障礙，患者評價滿意度高。

（2） PCA常用給藥途徑：根據不同給藥途徑分為靜脈PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神經阻滯PCA（PCNA）。

（3）PCIA：採用的主要鎮痛藥有阿片類藥（嗎啡、羥考酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布托啡諾、地佐辛等）、曲馬多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。阿片類藥物鎮痛強度的相對效價比如下：哌替啶100mg≈曲馬多100mg≈嗎啡10mg≈阿芬太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈羥考酮10mg≈布托啡諾2mg≈地佐辛10mg。常用PICA藥物的推薦方案見表1。

表 1. 常用PCIA藥物的推薦方案

注：上述所有負荷量均應緩慢（1min以上）注入

NSAIDs藥物在給予負荷量後可酌情持續靜脈注射或分次給藥，藥物鎮痛作用有封頂效應，不應超劑量給藥。但阿片類藥物應個體化給藥，分次給予負荷劑量（如非阿片成癮者，嗎啡負荷量為1mg-4mg/次），給藥後應觀察5min～20min至最大作用出現，並酌情重複此量至NRS評分<4分。

（4）PCEA：適用於術後中、重度疼痛。常採用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥複合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物（見表2）。

舒芬太尼0.3μg/ml～0.6μg/ml與0.0625%～0.125%羅哌卡因或0.05%～0.1%布比卡因外周神經阻滯能達到鎮痛而對運動功能影響輕，較適合於分娩鎮痛和需功能鍛鍊的下肢手術。

（5）PCSA：適用於靜脈穿刺困難的患者。藥物在皮下可能有存留，如阿片類藥物生物利用度約為靜脈給藥的80％。PCSA起效慢於靜脈給藥，鎮痛效果與PCIA相似，如採用留置管應注意可能發生導管堵塞或感染。常用藥物為嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用於PCSA。

（6）PCNA：神經叢或神經幹留置導管採用PCA持續給藥。常用局麻藥及用量見表2。

表2. 硬膜外術後鎮痛的局麻藥和阿片類藥物配方

（四）常用藥物組合

迄今為止，尚無任何藥物能單獨有效地制止重度疼痛又無副作用。多模式鎮痛是最常見的術後鎮痛方式。

1. 鎮痛方法的聯合 局部麻醉藥切口浸潤、超聲引導下的區域阻滯或外周神經阻滯可單獨用於術後鎮痛，但強鎮痛不全，可與全身性鎮痛藥（NSAIDs、曲馬多或阿片類）聯合應用，在局部用藥基礎上全身用藥，患者鎮痛藥的需要量明顯降低，藥物的不良反應發生率低。

2. 鎮痛藥物的聯合 主要包括①阿片類藥物或曲馬多與對乙酰氨基酚聯合。對乙酰氨基酚的每日量1.5g -2.0g，在大手術可節儉阿片類藥物20%-40%。②對乙酰氨基酚和NSAIDs聯合，兩者各使用常規劑量的1/2，可發揮鎮痛相加或協同作用。③阿片類或曲馬多與NSAIDs聯合，在大手術後使用常規劑量的NSAIDs可節儉阿片類藥物20%～50%，尤其是可能達到患者清醒狀態下的良好鎮痛。術前使用可在腦脊液中具有較高濃度的COX-2抑制劑（如口服塞來昔布或靜注帕瑞昔布）可發揮抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，並可能降低術後疼痛轉化成慢性疼痛的發生率。有研究稱術前、術中、術後持續輸注氟比洛芬酯也可透過血腦屏障，發揮抗炎、抑制中樞敏化作用，其他非選擇性NSAIDs藥物術前用藥的作用尚未確定。④阿片類藥物，尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼與局麻藥聯合用於PCEA。⑤氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林以及α₂-腎上腺素能受體激動藥可樂定硬膜外給藥或小劑量右美託咪定等術前應用，也可減低術後疼痛並減少術後阿片類藥物的用量。偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮痛。

3. 根據不同類型手術術後預期的疼痛強度實施多模式鎮痛方案（表3）。

表3. 不同類型手術後預期疼痛強度及術後多模式鎮痛方案

五、常用鎮痛藥物

（一）阿片類鎮痛藥

即麻醉性鎮痛藥，是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物。通過激動外周和中樞神經系統（脊髓及腦）阿片受體發揮鎮痛作用。目前已證實的阿片類受體包括μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受體與術後鎮痛關係密切。

阿片藥物種類多樣，根據鎮痛強度的不同可分為強阿片藥和弱阿片藥。世界衛生組織（WHO）治療癌痛的三階梯原則將阿片類藥物分為二階梯（弱阿片藥）或三階梯藥（強阿片藥）。二階梯藥有可待因、雙氫可待因等，主要用於輕、中度急性疼痛鎮痛。強阿片藥物包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等，主要用於術後中、重度疼痛治療。激動-拮抗藥和部分激動藥，如布托啡諾、地佐辛、噴他佐辛、納布啡、丁丙諾啡，主要用於術後中度疼痛的治療，也可作為多模式鎮痛的組成部分用於重度疼痛治療。

1. 阿片類藥物的應用 強效純阿片類受體激動藥物鎮痛作用強，無器官毒性，無封頂效應，使用時應遵循能達到最大鎮痛和不產生難以忍受不良反應的原則。由於阿片類藥物的鎮痛作用和不良反應為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮痛，以達到節儉阿片和減少副作用的效應。

2. 阿片類藥物常見副作用及處理 阿片類藥的大多數副作用為劑量依賴性，除便秘外多數副作用在短期（1～2周）可耐受，但就術後短期痛而言，必須防治其副作用。副作用處理原則是：①停藥或減少阿片類藥物用量；②治療副作用；③改用其他阿片類藥物；④改變給藥途徑。

（1）噁心嘔吐：噁心嘔吐是術後最常見和令患者不適的不良反應，應積極預防。

（2）呼吸抑制：阿片類藥物可導致呼吸變慢。術後較大劑量給藥後，若未及時調整劑量，或用於老年、慢性阻塞性肺疾病和合並使用鎮靜劑的患者，易發生呼吸抑制。呼吸頻率≤8次/min、呼吸空氣時SpO₂<90%或出現淺呼吸，應視為呼吸抑制，立即給予治療。治療方法包括立即停止給予阿片類藥物，吸氧，強疼痛刺激，必要時建立人工氣道或機械通氣，靜脈注射納洛酮（根據呼吸抑制的程度，每次0.1mg～0.2mg，直至呼吸頻率>8次/min或呼吸空氣時SpO₂>90%，維持用量5μg/(kg·h)～10μg/(kg·h)。

（3）耐受、身體依賴和精神依賴：耐受是指在恆量給藥時藥物效能減低，常以鎮痛藥作用時間縮短為首先表現。除便秘和瞳孔縮小為較長時間（6個月以上）的副作用外，阿片類藥物的其它不良反應如噁心、嘔吐、瘙癢等都為短時間（3～14天）可耐受的副作用。身體依賴為規律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節痛、出汗、卡他症狀、發熱、噁心嘔吐、腹痛腹瀉等。鎮靜藥和作用於α

（4）瘙癢：第二代抗組胺藥氯雷他定作用時間長，鎮靜作用輕，較常應用。小劑量丙泊酚（40mg-50mg）、小劑量給納洛酮或μ受體激動拮抗藥布托啡諾、地佐辛、納布啡等以及昂丹司瓊也常用於治療瘙癢。

（5）肌僵、肌陣攣和驚厥：肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，見於迅速靜脈給予阿片類藥物及長期使用嗎啡治療，尤其是大劑量長期治療時。使用中樞性鬆弛藥巴氯芬或阿片受體拮抗藥可使之消除。肌陣攣通常是輕度和自限性的，在睏倦和輕度睡眠狀態下更容易發作，偶有持續全身發作呈驚厥狀態。阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶的代謝產物去甲哌替啶本身有致痙作用，故對哌替啶所引起的驚厥治療作用較弱。

（6）鎮靜和認知功能障礙：輕度鎮靜常可發生。如出現不能喚醒或昏迷應視為過度鎮靜並警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的發生。長時間大劑量使用阿片類藥物有可能導致認知功能減退，偶可出現譫妄，可給予氟哌利多1mg～1.25mg治療。

（7）縮瞳：μ受體和κ受體激動劑興奮眼神經副交感核瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發生耐受，但若增加劑量仍可表現為瞳孔縮小。應注意與高碳酸血癥和低氧血癥引起的瞳孔大小改變相鑑別。

（8）體溫下降：阿片類藥物可誘致血管擴張，改變下丘腦體溫調節機制而引起降溫作用。哌替啶、曲馬多、布托啡諾、地佐辛、納布啡、右美託咪定等可抑制或減輕全身麻醉後寒戰。

（9）免疫功能抑制：強阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導致免疫抑制，但曲馬多、阿片部分激動藥和激動拮抗藥對免疫功能影響較小。

（10）便秘、耐受和精神依賴：長期使用阿片類藥物可出現此類副作用，但在手術後鎮痛患者難以出現。

（二）對乙酰氨基酚（paracetamol）和NSAIDs類藥物

1. 對乙酰氨基酚 單獨應用對輕至中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯合應用，可發揮鎮痛相加或協同效應。常用劑量為每6h口服6 mg/kg～10mg/kg，最大劑量不超過3000mg/日，聯合給藥或複方製劑日劑量不超過1500mg，否則可能引起嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死。

2. 非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑 此類藥物具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風溼作用，主要作用機制是抑制環氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發揮不同藥理作用和引起不良反應的主要原因之一。有報告稱，具有兩種機制的非選擇性NSAIDs藥物有互補的藥理作用。該類藥物的口服劑型一般均可用於可口服患者的術後輕、中度疼痛的鎮痛，或在術前、手術結束後作為多模式鎮痛的組成部分。在我國臨床上用於術後鎮痛的口服藥物主要有布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布和氯諾昔康；注射藥物有氟比洛芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸、氯諾昔康、雙氯芬酸等。常用口服及注射NSAIDs劑量和作用見表4和表5。

表5. 常用注射NSAIDs類藥物

非選擇性NSAIDs抑制體內所有前列腺素類物質生成，在抑制炎性前列腺素髮揮解熱鎮痛抗炎效應的同時，也抑制對生理功能有重要保護作用的前列腺素，由此可導致血液（血小板）、消化道、腎臟和心血管副作用，其他副作用還包括過敏反應及肝臟損害等。選擇性COX-2抑制藥的上述不良反應有不同程度減輕，但也可能加重心肌缺血，對心臟手術患者和腦卒中風險的患者應視為相對或絕對禁忌。

（1）對血小板功能的影響：血小板上僅有COX-1受體，阿司匹林是高選擇性COX-1受體抑制劑，導致血小板功能改變，可能加重術中出血傾向。其他NSAIDs藥物導致血小板可逆性改變，術前停藥1d~2d即可恢復。

（2）對消化道的影響：非選擇性NSAIDs的消化道損害發生率高於選擇性COX-2抑制藥，但術後3d~5d內短期使用該類藥物的消化道併發症危險性尚未確定。有報道，長期使用非選擇性NSAIDs藥物可能影響腸癒合，甚至增加腸瘻的發生率。

（3）對腎臟的影響：所有非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都影響腎功能，脫水、低血容量等腎前性或腎實質性損害患者短時間用藥可能導致腎功能衰竭。

（4）對心血管的影響：非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥都可能通過COX-2而增加心血管風險，該類藥物禁用於冠狀動脈旁路移植術後鎮痛。

總之，長期大量使用該類藥物所產生的不良反應既與藥物特性有關，更與使用劑量、使用時間及有否使用NSAIDs藥物的危險因素有關（見表 6）。原則上，對具有危險因素的患者應慎重考慮選此類藥物。

表 6. 使用COX抑制劑的危險因素

NSAIDs類藥物均有“封頂”效應，故不應超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應給予負荷量再給維持量；氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類藥物聯合泵注給藥，維持有效藥物濃度；除對乙酰氨基酚等少數藥物外，NSAIDs藥物的血漿蛋白結合率高，故不能同時使用兩種藥物；但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用。 NSAIDs類藥物用於術後鎮痛的主要指徵是：①中小手術後鎮痛或作為局部鎮痛不足時的補充；②與阿片藥物或曲馬多聯合或多模式鎮痛用於大手術鎮痛，有顯著的節約阿片類藥物的作用；③停用PCA後，大手術殘留痛的鎮痛；④選擇性COX-2抑制劑塞來昔布術前口服有增強術後鎮痛作用和節嗎啡的作用，國內研究表明靜注帕瑞昔布也有同樣的作用；國內研究還表明，術前、術中、術後持續給予氟比洛芬酯也能較快透過血腦屏障。其他NSAIDs藥物的作用仍未證實。

（三）曲馬多（Tramadol）

曲馬多為中樞鎮痛藥，有兩種異構體：（+）-曲馬多和（-）-曲馬多。前者及其代謝產物（+）-0-去甲曲馬多（M1）是μ阿片受體的激動劑，兩者又分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，提高了對脊髓疼痛傳導的抑制作用。兩種異構體的協同作用增強了鎮痛作用。

曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型和供肌內、靜脈或皮下注射劑型。用於術後鎮痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當，與對乙酰氨基酚、NSAIDs藥物合用有協同效應。

用於術後鎮痛時，曲馬多的推薦劑量是手術結束前30min靜脈注射1.5～3mg/kg，術後患者自控鎮痛每24h劑量300～400mg，衝擊劑量不低於20～30mg，鎖定時間5min～6min。術中給予負荷量的目的是使血藥濃度在手術結束時已下降，從而減輕術後噁心、嘔吐等併發症。其主要副作用為噁心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口乾，便秘和軀體依賴的發生率低於阿片類藥物，副作用處理參見本文“阿片類藥物”部分。此外，鎮痛劑量的曲馬多亦有防治術後寒戰的作用。

（四）局部麻醉藥

局部麻醉藥用於術後鎮痛治療主要通過椎管內用藥、外周神經阻滯以及局部浸潤等三大類型。雖然局麻藥與許多藥物混合被用於臨床鎮痛，但糖皮質激素除外，因其作用強度和鎮痛時間均不確定，未能被臨床採納或推薦（詳見《日間手術後鎮痛專家共識》）。

常用於術後鎮痛的局部麻醉藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因和氯普魯卡因。布比卡因作用時間長，價格低，廣泛用於術後鎮痛，但藥物過量易導致中樞神經系統和心臟毒性。左旋布比卡因的藥理特性與布比卡因類似，心臟毒性低於布比卡因。羅哌卡因的顯著特點是“運動感覺分離”，即產生有效鎮痛的低藥物濃度（0.0625%～0.15%）對運動神經阻滯作用相對較弱，同時其毒性低於布比卡因和左旋布卡因。氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“運動感覺分離”現象，用於蛛網膜下腔麻醉時應不含保存劑（亞硝酸氫鹽），且劑量應低於60mg。

（五）其他 氯胺酮是NMDA受體拮抗藥，加巴噴丁和普瑞巴林是ɑ2、δ受體阻滯劑。術前靜脈注射小劑量氯胺酮（0.2～0.5mg/kg）或口服普瑞巴林（150mg）、加巴噴丁（900～1200mg）對術後鎮痛和預防中樞外周敏化形成有重要作用，同時可減少阿片類藥物用量。右旋氯胺酮鎮痛作用為消旋體的2倍，且睏倦、夢境、譫妄、嘔吐等副作用明顯低於消旋或左旋氯胺酮。

參考文獻（略）

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