作者： 秦仁義 馬春陽 朱峰 王敏 彭豐
文章來源： 中華消化外科雜誌,2017,16( 8 )
【接上文】
五、動脈優先入路腹腔鏡胰十二指腸切除術手術方式的特點
最初的動脈入路都是為了對腸繫膜上動脈或腹腔幹進行探查，明確腫瘤能否行根治性切除。在腫瘤切除過程中仍然實行靜脈優先離斷法。而腸繫膜上動脈及腹腔幹對胰頭區的動脈血供在腫瘤切除的最後階段才進行處理，導致腫瘤切除的前期，由於未控制血流源頭而出血量較大。
2007年，Horiguchi等提出：傳統入路胰十二指腸切除術中，由於標本引流靜脈被先行離斷，使靜脈淤血而導致術中出血量增加，進一步提出在分離過程中先行離斷胰頭區的供血動脈包括胃十二指腸動脈和胰十二指腸下動脈及其分支血管，可以明顯減少術中出血量。筆者單位建立了動脈優先離斷的動脈入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(動脈優先入路腹腔鏡胰十二指腸切除術)手術方式，率先完成腸繫膜上動脈主幹的較大範圍顯露。
明確腫瘤可切除或可能切除後，實施動脈優先離斷法腫瘤切除：打開腸繫膜上動脈的鞘膜，沿腸繫膜上動脈行鞘內遊離，找到胰十二指腸下動脈並離斷，此時腸繫膜上動脈來源的胰頭動脈已被完全離斷。遊離並橫斷胃和空腸後，遊離腹腔乾和肝總動脈。離斷胃十二指腸動脈和胃右動脈。
此時，腹腔幹來源的胰頭區動脈血供被離斷。然後於胰腺上緣遊離脾動脈，找到脾動脈向胰腺頭部分支並離斷。胰腺頭頸部3個來源的動脈血供均已被切斷，使胰腺頭頸部喪失大部分動脈血供。於胰腺頸部門靜脈左側或在匯入門靜脈之前的脾靜脈前方切斷胰腺，遊離脾靜脈、腸繫膜上靜脈並預置阻斷帶。
然後依據腸繫膜上靜脈－門靜脈的侵犯或壓迫情況，控制預置阻斷帶進行剝離或行腸繫膜上靜脈或門靜脈的側壁部分切除修補或血管切除後端端吻合。該入路在切除過程中優先離斷動脈而非靜脈，減少術中出血量及輸血量，利於手術操作，避免反覆止血及清理積血，進而縮短手術時間。
另外此入路優化腫瘤切除及淋巴結清掃程序，在實現淋巴結的整塊切除同時簡化了淋巴結清掃流程，避免反覆切換手術視野和切除平面，進一步縮短手術時間。動脈入路是"胰腺全系膜切除"的先決條件，而全系膜切除則可以顯著提高R0切除率，同時，清掃淋巴結更為徹底，降低局部複發率，延長患者術後生存時間 。
通過對手術效果的綜合分析，筆者認為：該手術方式可以顯著縮短腸繫膜上靜脈侵犯的胰頭部腫瘤和壺腹周圍腫瘤的切除時間、減少術中出血及輸血量、提高R0切除率，且對於伴腸繫膜上靜脈侵犯而無腸繫膜上動脈侵犯的壺腹周圍癌和胰頭癌患者尤為適用，具有臨床推廣價值。
筆者單位目前正在開展全後腹膜動脈入路的腹腔鏡胰十二指腸切除術，在離斷胰頸之前，可以實現胰頭十二指腸區4個來源的動脈血供的全部離斷，使胰腺頭頸部處於無血狀態，更有利於手術操作。
六、動脈入路與動脈優先離斷的手術方式在腹腔鏡胰十二指腸切除術中的優勢及運用價值
3D腹腔鏡的應用使得腹腔鏡下可獲得有立體感的、更清晰的視野，同時，其放大作用可提高對狹小空間以及精細結構的辨識度，更好地展示組織結構層次。腹腔鏡擁有從足側向頭側的視角以及獨特的背側視角，也有利於對特殊部位的解剖和遊離。
尤其是其側後方視角，更適用於動脈入路，對腸繫膜上動脈的顯露和解剖有利。3D腹腔鏡的這些特點，使得動脈入路腹腔鏡胰十二指腸切除術在腹腔鏡下較開腹直視下手術更有優勢。
對於惡性腫瘤患者，術中輸血可能影響患者的非特異性免疫功能或特異性免疫功能，增加術後感染、術後出血、以及胰瘻等併發症發生率，可能促進腫瘤生長、復發和轉移，甚至有可能降低存活率。
手術時間延長也對患者產生不利影響。腹腔鏡胰十二指腸切除術需遵循惡性腫瘤根治性切除的原則。如果不能真正做到胰腺鉤突部連同胰腺系膜的全部切除，將會導致切緣陽性或淋巴結清掃不徹底，腫瘤根治的效果就會受到影響，並影響患者預後。
腸繫膜上動脈和腹腔幹周圍為腹腔鏡胰十二指腸切除術後局部復發最常見部位，切緣陽性為局部復發的主要原因。可見減少術中出血量及輸血量、縮短手術時間、提高R0切除率，對於腹腔鏡胰十二指腸切除術患者的近期療效和遠期生存具有重要意義。
七、結語
相對於傳統的開腹手術，由於器械操作的靈活性和手術視角的限制，腹腔鏡胰十二指腸切除術操作相當困難、風險也較大。所以，對於腹腔鏡胰十二指腸切除術而言，選擇合理的手術徑路就顯得更為重要。目前沒有任何一種手術入路適合每一例胰頭區腫瘤患者，因此，手術入路選擇必須依據患者一般狀況、腫瘤來源、血管侵犯或壓迫情況、術者技術水平和熟練情況等綜合考慮，進行個體化選擇。然而，動脈入路腹腔鏡胰十二指腸切除術的長期生存情況目前研究較少，尚需多中心大樣本的隨機對照研究結果證實。
壁切口的損傷小。所以對於Ⅳ度脾腫大的患者應首選OS。
參考文獻【略】
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