那天上午，來了一位48歲的中年大叔，一臉表情憂慮的樣子。一見到我就說，醫生，我老是咳嗽有血，是不是有肺癌啊?我說，你先彆著急，慢慢說。然後我叫他將發病經過詳細講了一遍。
原來大叔常年吸菸，有20多年煙齡了。每天都要抽一到兩包煙。最近3年多，經常性的有點咳嗽、咳痰。一般都是少量的白稀痰，特別是早晨起來或者天氣變化的時候多。一直考慮是抽菸多導致的，也沒怎麼在意。最近一個星期，大叔自覺咳嗽比平時多了。白天痰少，夜間痰多。最令他憂心忡忡的是咳嗽的時候，還伴隨有咯血。雖然每次量不多，約2-3ml。但是每次咳嗽，都會有咳血痰約1-2次。他聽人說，長期抽菸的病人，特別是40歲以上的人，如果出現咳血痰，很可能就是得了肺癌了。一聽到這個說法，頓時整個人都覺得不好了。自己越想越覺得像是肺癌。所以急急忙忙跑過來我們這裡看。
”大叔,您不用太擔心，不是說一咯血，就一定是肺癌的。我們臨床上常見的咯血的原因有肺結核、支氣管擴張、肺部腫瘤等。其實一般的肺炎都可以引起咯血啊。我們先檢查看看吧。”我安慰他。
“首先，我們要明確一下，你究竟是不是咯血。”大家可能覺得有點疑惑，是不是咯血，難道病人自己還不知道嗎?還別說，臨床上還真不少。因為有時候病人會將嘔血當成咯血的。甚至將口腔牙齦出血當成咯血的。之前我就接診過一個病人，說是有咯血。在門診抽血化驗、胸片等都做了，結果都是正常的。咯血原因不明，於是收到住院部進一步檢查。我叫他張口一看，結果發現很明顯的爛牙，是牙出血惹的禍。所以我首先要確認病人是不是真的咯血。
“我確定是咯出來的血，不是牙出血。我的牙齒好著哩。”他很肯定的說。為了表示他沒有牙出血的問題。還特意張口露了一口潔白的牙齒給我看。
“那你平時有沒有其他病史啊？除了剛才說的呼吸科常見引起咯血的疾病以外，其他科的疾病，比如說高血壓性心臟病、風溼性心臟病、二尖瓣狹窄、心衰、凝血功能障礙等疾病都可以引起咯血。”
“這些都沒有的。我除了吸菸平時有點咳嗽，其他都好好的。沒有高血壓病、風溼性心臟等其他任何疾病。”
“那你除了咳嗽、咯血，有沒有發熱、胸痛、氣喘這些不舒服呀?我們要注意排除是不是肺部感染導致的。這個還是很常見的。”
“沒有的，我一直都沒有發熱。就是突然有一天就出現咯血了。每次都是晚上咯血的多,白天少。”
“好的，你沒有其他病史，主要是咳嗽、咯血，首先還是考慮呼吸系統疾病。畢竟這是引起咯血最常見的病因。我給你開抽血化驗檢查一下血常規、C反應蛋白、降鈣素原、血沉、凝血功能，還要做胸部CT初步評估一下有無肺部感染、支氣管擴張、肺結核等肺部疾病。”
“醫生，胸部CT能看到肺癌嗎?我聽人說癌症病人體重會減輕的，我也沒變瘦，應該不是肺癌吧？”病人還是很擔心肺癌的問題。
“是的，胸部CT檢查對於肺部疾病來說是一個很好的檢查。我們現在都提倡用低劑量cT來篩查早期肺癌。如果真的是有剛才我給你說的那幾種肺部病變，胸部CT都可以看得很清楚的。”我給他解釋道。
病人表示理解，然後說，“那就好,醫生你先開單吧。”
病人拿著我開好的檢查，去繳費檢查了。下午病人帶著檢查結果回來找我。結果跟我和病人預期的完全不一樣。胸部CT檢查只看到一點慢性的炎性結節。沒有看到任何肺部感染、支氣管擴張、肺結核等肺部疾病的跡象。這就奇怪了。病人平時沒有什麼病史，肺部又沒有問題。這咯血到底是哪裡來的呢?
“你每次咯血究竟是怎麼咯出來的呢?你再確認一下，是不是真的是咯血，有沒有可能是嘔血?”我再次詢間病人。如果是嘔血，我們要考慮消化系統疾病,如胃潰瘍、十二指腸潰瘍並出血、胃癌並出血等疾病，做胸部CT自然是檢查不來的。我叫病人再仔細想一想，有沒有可能不是咯血，而是嘔血。
“我確定是咳出來的血。”病人很肯定的說。“哦，我想起來了，這次咳血跟平時有點不一樣。我是每次躺下來就容易出現咳血痰，所以晚上多。白天如果睡午睡的話，躺下來也會出現咳血痰。坐起來就基本不咳。”他又補充了一個跟平時不一樣的地方。
一躺下就咳，坐著就不咳。不會是鼻腔的問題，鼻後倒流入口腔所致吧。我問他是否合併有鼻塞、流涕這些症狀，他表示不太明顯，似有似無。按目前他描述的情況，是要考慮鼻子的問題的。因為我們廣東是鼻咽癌高發區。所以我當時一閃而過的念頭就是，不會是鼻咽癌導致的吧。結果大叔說他是四川人，也沒有其他相關的病史。可也不能就此說不是啊。於是我請了耳鼻咽喉科會診。很快會診意見就出來了。耳鼻喉科的醫生檢查了後，說鼻腔通暢,沒有看到明顯的異常。不考慮他們科的問題。
如果不是鼻部的問題，那會是什麼問題呢?我反反覆覆問病人，他還是強調躺下來就會咳血痰，坐起來就不會。雖然耳鼻喉科不考慮，我還是高度懷疑鼻子的問題導致的，最大可能就是鼻咽癌。我跟病人說，你的症狀上來說，雖然耳鼻喉科給你檢查，沒發現什麼問題。但是畢竟沒有做鼻咽鏡的。有些問題有可能會遺漏。我還是考慮要排除一下鼻子的問題。建議你做一個鼻咽CT檢查明確一下。大叔也著急想搞明白是什麼問題。很爽快的答應了。我陪他去CT室做的檢查。在CT室操作檯的顯示屏上，我看到了最不想看到的結果。真的在鼻咽部看到了一個佔位性病變。後來，進一步的活檢病理證實了是鼻咽癌。剩下的就是進一步治療了。
備註：在我國，鼻咽癌以華南地區發病率最高。廣東是其中的一個好發地區。早期可出現時有時無的涕中帶血。平臥位時容易倒流入口腔，刺激咽喉，咳出來。令人誤以為是“血痰”。如果是合併有鼻塞等其他鼻部的症狀，還是比較容易診斷的。如果其他症狀不典型，反覆的表現為這種“血痰”，有可能會誤導我們的判斷。因此,反覆咳“血痰”，除了考慮呼吸科的疾病意外，有時候我們還要注意是不是鼻子的問題導致的。
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