患者老王，男性，40幾歲，今天上午又急匆匆地衝進門診，甚至不顧及還有很多人在排隊。一進門就從包裡拿出一大疊檢查單：“醫生，不好意思，我這個情況太急了，實在不能等了，也不能排隊了，你趕快給我看看這些檢查單，上個星期在廣州查的。”他在村裡做小生意，這已經不知是多少次這樣闖進門診裡了，我還有其他的醫生甚至已經相當煩他了。但看著他焦急、緊張的神態，跑得滿臉大汗，又不免同情。
老王反覆發作腹脹、臍周及上腹腹痛，胃納差，便次增多10餘年，大便有時稀爛，有時便秘，每日大便3-5次，時有肛門墜脹、排便急迫、便意不盡感。腹痛時輕時重，曾多次因腹痛而急診入院輸液。睡眠差。脾氣急躁。多家醫院幾乎每年均查胃鏡、腸鏡，均為慢性淺表性胃炎、慢性結腸炎，其餘檢查均基本正常。多家三級醫院醫生均給予抗焦慮治療，如米氮平、西酞普蘭、黛力新，甚至抗精神病藥如奧氮平等，但老王均不能堅持服用，每次服藥不到一個月即自行停藥。現在只要醫生給他開此類藥物他就會激動不已，甚至與醫生爭吵。其家人也已厭倦他的行為，現在幾乎沒有陪同他去醫院就醫，目前他也不能繼續自己原有的工作。因為有前幾次的經驗，我也不敢給他開這類藥。
此時，他拿出這些檢查單，喋喋不休地跟我講述，檢查單上有他仔細認真的不同顏色的劃線以示重點，還有一個隨身的本子，記著他從網上、各種醫學書籍上摘抄的筆記，這些都在佐證著他自認為的某種嚴重的消化道疾病。我打斷了他，因為跟以往一樣，任由他這樣講下去，他會講一個上午：“老王啊，這樣好不好，你這個問題肯定不是急症，更不會要命的，我們今天下午找個時間來認真討論一下你的問題，你還是和你家人一起來吧，這樣大家一起商量比較好一些，你看好不好？”他馬上不高興了：“為什麼要叫我家人來？你不信我嗎？我真的有病，我真的病得很厲害你知道不？那你說要怎麼治療？”我無可奈何地說：“你看你在廣州看病的病歷上已經寫清楚了，你應該還是服用這些抗焦慮抑鬱的藥才行。”“沒用的，一點效果都沒有！”他氣沖沖地收拾了資料，扭頭就走了。我想他應該又去找別的醫生去看他的資料了。
上面這個病例就是一個典型的“疑病症”，也是MUS（醫學難以解釋的症狀）中最為嚴重的類型。MUS患者中大多數屬於輕型、低風險的類型，多數出現在基層或初級醫療機構，只需要醫生耐心、專業的解釋與大膽的承諾，不需要或僅需極少的藥物治療，大多預後良好，且完全可以和病人及家屬建立良好的醫患關係。但有極少數的MUS患者屬於嚴重類型、高風險者，此類病人性格偏執，極難溝通，甚至家屬也難以被說服，可能存在不良的醫患關係，須引起廣大醫務工作者高度警惕，要求醫務人員必須以極大的耐心、愛心與責任心去診治他們。
在2017版《“醫學難以解釋的症狀”臨床實踐中國專家共識》中對於MUS的評估與分級中，對於嚴重類型、高風險這樣詮釋：持久的軀體症狀，明顯功能障礙或喪失，醫患關係存在嚴重問題，頻繁在醫院間轉診，可能執著於爭取與實際情況不符的殘疾補貼或有其他的法律訴求。對於把MUS分為輕、中、重三級筆者是贊成的，但筆者卻認為在嚴重類型、高風險的MUS患者中，存在有極少數的極重型，它幾乎等同於疑病型偏執型精神障礙！這種障礙有哪些特點呢？
疑病症是臨床常見的一種綜合徵，大多數屬於軀體形式障礙範疇中的亞型——疑病症，其他亞型還有軀體形式自主神經紊亂、疼痛障礙等。本文所述為疑病型偏執障礙，屬於偏執型精神障礙的亞型。在沈魚邨主編的《精神病學》中這樣闡述偏執型精神障礙：其症狀來源於自身的人格缺陷，其神經系統具有抑制過程不足，興奮過程佔優勢的特點；意識清楚，其妄想結構較為系統，妄想的內容變異很大，很少或不伴有幻覺。我們經常聽聞的是訴訟狂、花痴、嫉妒狂等屬於此型精神障礙，其對社會負面影響較大。那麼軀體形式障礙的疑病症與偏執型精神障礙的疑病症有何不同呢？鑑別二者有重要臨床意義！以下是筆者的一些看法：
- 此兩症中鑑別診斷方面雖確有病因，即“質”的不同，但臨床診療過程中卻只能按“量”來區分，也即“是否嚴重”才能鑑別該兩症。但可惜的是目前臨床上未有這樣的診斷標準，這也是基層單位醫生較難分辨這兩種疾病的主要原因。筆者的經驗是區分這兩種疾病主要應該看 ：①是否有自知力，如經耐心、詳細、專業的解釋患者接受了該精神病學的診斷，則診斷為軀體形式障礙，如無自知力則診斷為偏執狀態；②疑病內容是否系統化，也就是病人對自己的軀體症狀是否達到了“妄想”的程度，如似本文所述的病例，則為系統化的妄想，可以診斷為偏執狀態，如無這些表現，則考慮為軀體形式障礙；③是否有社會功能受損，如生活、工作、學習嚴重受影響，和（或）有精神衰退，則應及早診斷偏執狀態，否則診斷為軀體形式障礙；④治療效果如何，如診斷為疑病性神經症，經系統抗抑鬱藥 3 個月後如症狀不緩解，則應結合其他臨床表現及早修正診斷為偏執狀態，並開始給予抗精神病藥治療。
及時診斷疑病型偏執狀態對基層或初級醫療機構的醫生意義重大，因為此型障礙患者應積極與家屬溝通，說明病情，請其幫助，並及時轉診至精神科或機構予以專業治療，而不應在非精神科室診治，以免貽誤病情。
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