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作者：蘭建梅 浙江省龍游縣醫療保障局
案情介紹
2019年4月底，浙江省某縣醫保局收到關於舉報某眼科醫院的舉報件，舉報在2016年9月至2018年9月期間，該眼科醫院開展白內障和翼狀胬肉手術，以紅十字等慈善名義宣傳，單方面減免醫療費用，涉嫌違規。舉報人同時提供U盤，包含涉及4299人次的患者詳細信息，醫保基金支出1278萬元。
鑑於舉報案件時間跨度長、涉及人員多、醫療行為涉及多個部門 ，接報後，該縣第一時間啟動縣醫療保障執法聯動協作機制，醫保、衛健、市監、公安等部門組成聯合調查組立案調查。為進一步核查手術真實性以及減免費用情況，醫保局組織全縣15個鄉鎮（街道）、269個村（社區）對涉及舉報的4299人次開展走訪核查。經查，該醫院下村時宣稱到該醫院就診有紅十字會慈善基金補助，採取“掃蕩式”免費體檢，誘導病人住院，並通過人工晶體暴利謀取不當利益。由於手術真實，欺詐騙保證據不充分，且上位法缺失，醫保局立案查處依據不足，予以終止行政立案，交由下屬醫療保險管理中心協議處理。經醫療保險管理中心稽核，該醫院以可申請慈善資金補助，單方面減免費用誘導患者住院，涉及3570人次，金額638.65萬元。
該縣醫療保險管理中心依據《XX縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第六十三條“乙方採用虛假宣傳，擅自減少統籌基金起付標準、以現金返還、醫療費用減免或向參保人員發放生活費、餐費等單方讓利方式誘導參保人員住院的誘導住院行為，視為違約”的規定，根據慈善扶弱濟困原則，醫保局核減了涉及特困、低保、低邊等困難群體的減免費用，最終認定違約金額256.69萬元。
根據《XX縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第七十六條“乙方採用虛假宣傳，擅自減少統籌基金起付標準、以現金返還或減免費用等方式誘導參保人員住院的誘導住院行為，甲方除核減或追回所撥付的費用外，可處以應撥付費用數額二至五倍的扣款,扣款金額從當月應撥付的費用中扣除，暫停醫保定點服務1-6個月並責令限期整改，予以通報。如情節嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求，甲方解除本協議，並予以通報”的規定，該縣醫保中心按該醫院醫保綜合報銷比例核減所撥付的醫保基金162.23萬元，並暫停該醫院醫保定點服務協議2個月。
案件難點
（一）執法依據尚不健全。目前，醫保領域法律法規不健全，僅有《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規定“社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬於社會保險服務機構的，解除服務協議……”。本案手術真實，不構成欺詐騙保，屬於違規行為。但由於政策法規不完善，無法啟動行政處罰，該縣醫保局只能終止行政立案，依賴協議進行處理，處罰剛性不夠。
（二）醫保政策亟待完善。本案調查中，現場發現了一張該眼科醫院與供貨方的單子，顯示：進貨發票2000元的人工晶體，實際進價350元，列入醫保報銷2900元；進貨發票3600元的人工晶體，實際進價600元，列入醫保報銷3900元。民營醫療機構醫療服務收費實行“自主定價、市場調節”，受利益驅使，存在隨意調高價格牟利的可能。浙江省尚無醫用耗材醫保支付標準，通過醫保服務協議規範支付標準缺乏執行標準，難於落到實處，醫保只能按價支付，對民營醫療機構暴利行為無可奈何，醫保基金成為“唐僧肉”。另一方面，醫療保障局由人力資源社會保障、衛生健康、發展和改革、民政等部門相應職能劃轉組成，原屬於人力資源社會保障部門的監管執法體系未隨之劃轉，醫保監管力量需要重建重構，暫時以醫保經辦機構協議監管為主，醫保服務協議由各縣市自行制定。各地政策不一，規範性不夠，管理碎片化。
（三）慈善醫療亟需規範。該眼科醫院與縣紅十字會簽訂專項用於該院手術患者的定向捐贈協議。舉報期間紅十字會共收到該眼科醫院捐贈362.64萬元，後將該款項撥付給該院相關人員，相關人員收款後隨即將款項轉入醫院法人代表個人賬戶，法人代表最後以投資的名義將錢轉入醫院對公賬戶，實際上該醫院的慈善捐贈資金只是“左手換右手”。該眼科醫院利用“慈善資金”誘導病人住院，謀取不當利益。據瞭解，這種現象不是個案，在全省乃至全國民營醫療機構普遍存在，慈善成為一塊“遮羞布”，而買單的是醫保基金。如何堵住該漏洞，亟需相關部門共同努力予以規範。
（四）執法力量嚴重短缺。醫保局是本輪機構改革後新組建的部門，基層醫保局受編制數限制，行政編制普遍較少（如該縣只有6名），暫無專業醫保執法機構，更沒有執法隊伍，下屬事業單位改革目標是去行政化，事業人員是否具有執法資格，有待明確。無相應的行政執法資格，不能直接執法，所獲取的相關調查材料不能作為直接證據。單靠醫保局有限的行政執法力量不能充分履職，且聯合執法機制尚未建立，無法獲取外部執法力量支持。
啟發與思考
（一）健全醫保法制體系。醫保局“三定”方案明確了醫療保障部門基金監管的權責，根據職能權責法定原則，需要由法律加以固定。今後醫保基金監管特別是行政監管將成為醫保基金監管的主要模式，行政監管需要法律法規支撐，使醫保行政執法有法可依，為醫保監管從單純經辦機構稽核審核轉變為執法機構依法行使監督提供合法依據。建議國家儘快出臺醫療保障法、醫保基金監管條例等法律法規，各省市出臺相應的政府規章，並細化實施方案。
（二）完善醫保相關政策。一是出臺醫用耗材支付標準。目前醫保藥品目錄和醫保支付標準相對規範，浙江省現有藥品目錄有2300多條，品種1.7萬餘種，歷經20餘年不斷完善補充。而醫用耗材多達上百萬種，目前浙江省既無醫用耗材目錄也無醫保支付標準，制定規範迫在眉睫。建議在國家已經完成醫保醫用耗材分類及代碼標準的情況下，加快制定實施意見，儘快落地實施，統一信息化管理，從而進一步規範醫用耗材醫保支付標準。二是規範醫保協議合同。建議出臺醫療保險定點單位協議管理實施細則，劃清行政合同與民事合同的界限。針對醫院不同類型、不同專科、不同級別制定規範樣本，由各地區量身定製，細化協議管理，精準監管。
（三）規範慈善醫療行為。以免費醫療的名義誘導患者到醫保定點醫院進行治療並收取高額費用，名為慈善救助，實為謀取私利。這種行為違背公益慈善宗旨和非營利目的，損害了人民群眾的利益，必須予以制止和清理。建議各級民政部門引導慈善組織完善內部治理機制，加強對專項基金的管理監督。慈善組織開展慈善醫療救助活動，應當堅持公開、公平、公正的原則，對合作醫療機構的資質、醫療水平、費用價格、社會評價等進行全面評估，及時完整公開活動相關信息和溝通反饋渠道，明確慈善醫療救助對象範圍、資助內容和資助標準。慈善組織應當規範合作醫療機構診療行為，對擅自增加醫療項目、提高診療費用，為收取額外費用進行過度治療的，慈善組織應當要求醫療機構及時進行整改或者停止合作。一旦發現名為公益慈善、實為謀取私利的違法違規行為，應當依法嚴肅處理。慈善組織要切實履行主體責任，積極維護受益人的合法權益，防止任何企業或者個人借慈善名義開展違法違規活動。
建議醫保部門針對用於定點醫療機構的定向捐贈基金開展核查，防範定點醫療機構借道慈善謀利。要求定點醫療機構開展慈善醫療必須明確受助對象資格認定條件，杜絕“普惠”現象；制定補助標準，杜絕“免費”醫療；規範補助流程，捐贈資金補助到人，杜絕“空轉”資金。
（四）加強醫保執法力量建設。建議增加醫保部門基層執法專項編制，成立執法隊伍，加大執法力度，同時開展多層次業務培訓，提高執法能力。在目前機構改革過渡期，建議整合現有執法隊伍力量，加強部門聯動，建立溝通協調機制，開展聯合執法，凝聚多方合力，切實堵塞監管漏洞，當好醫保基金“守門員”。
原標題：從一起以慈善名義誘導患者住院的違規案件看醫保基金監管難點
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