08.25 橋本甲狀腺炎：一生相伴很無奈；亞臨床甲減要吃甲狀腺素嗎？我拒絕

亞臨床甲減要吃甲狀腺素嗎？我拒絕！

01釐清概念：

亞臨床甲狀腺功能減退是什麼？

圖 0 BMJ發表了該指南^[1-3]：

亞臨床甲狀腺功能減退症（subclinical hypothyroidism, SCH）是指患者的甲狀腺刺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）水平升高，但遊離T4（thyroxine）水平正常。部分人可能會因此出現一些甲狀腺相關症狀，比如抑鬱、疲勞、體重增加等，同時這一狀態也可能會增加冠心病等疾病的風險。

所以，人們自然會疑惑——通過甲狀腺激素治療能否改善這些症狀，是否能預防具有臨床意義的甲狀腺功能減退的發生，甚至避免心血管問題？在回答這一問題之前，首先需要了解我們說的SCH究竟是什麼？

1/ 什麼是SCH？

SCH的定義眾說紛紜，大約90％的SCH患者的TSH水平在4-10 mIU/L之間。然而，TSH水平可能隨著年齡的增長而不斷上升，在老年人中TSH水平的輕微增加可能是正常的。這些TSH水平在4-10 mIU/L之間的所謂SCH患者中，有62%的患者的TSH水平在5年內就能不經干預地自動恢復正常。

此外，TSH水平還有可能隨著應激和疾病上升，這意味著一次檢測並不足以斷定TSH出現了異常——這一系列的情況讓我們不禁想問，SCH究竟是什麼？實際上，在國際疾病分類（International Classification of Diseases, ICD）中SCH並沒有自己單獨的代碼，而是通常被標記為為“未指明的甲狀腺功能減退”。

2/ SCH有多常見？

大約4%-20％的成年人可能出現SCH。人群中的SCH比例取決於我們的診斷截斷水平，但由於人們並未就SCH的診斷達成共識，因此人群中SCH患病率的變異很大。人們通常認為，在女性、老年人和白種人中SCH更為常見。

3/ SCH會出現什麼症狀？

大約有1/3的SCH患者並不會出現任何症狀，如疲勞、肌肉痙攣、容易感冒、皮膚乾燥、聲音變化和便秘等，同時也包括記憶力差、思維遲鈍、肌肉無力、眼睛浮腫、焦慮和抑鬱等。這些症狀並非甲狀腺功能減退的特異性症狀，大約20%-25％ TSH水平正常的人也會出現其中的一兩種症狀。實際上，人們目前並不清楚TSH水平與這些症狀之間的關係。

4/ SCH會有什麼後果？

SCH患者進一步進展為具有臨床意義的甲狀腺功能減退症的風險約為每年2％-5％。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）的存在以及TSH水平的升高與這一風險的增加有關。觀察性數據表明SCH與冠心病、心力衰竭和心血管死亡風險的增加相關，特別是在TSH > 10 mIU/L的患者中，但並未在大多數TSH水平在4-10 mIU/L的成年患者發現這種相關性。

02回顧過去：

在本次發佈的指南中回顧了目前各個指南^[4-7]對於SCH相關的推薦：

1/ 何時需要篩查SCH？

美國的指南建議每5年對35歲及以上的無症狀成年人進行一次甲狀腺功能篩查，但這種篩查的臨床獲益尚不確定。在臨床實踐中，甲狀腺功能可能是常規篩查的一部分或用於具有症狀/體徵的疑似甲狀腺功能減退症患者的診斷。大約25％的英國成年人每年都進行甲狀腺功能檢查，這一比例還隨著時間不斷增加。患者和臨床醫生都可能會遇到符合SCH診斷的異常甲狀腺功能檢查結果，各方需要共同決定是否以及如何採取干預措施。

目前的指南通常推薦TSH水平高於10 mIU/L的成年人使用甲狀腺激素治療。對於TSH水平較低的患者，大多數指南建議僅推薦年輕、有症狀或有其他治療適應證的患者接受甲狀腺素治療，如患有心血管疾病或TPOAb陽性。

許多國家的左旋甲狀腺素使用量正在節節攀升。

研究表明，1996-2006年間，SCH患者的治療率增翻番；2009年，TSH <10 mIU/L的患者服用左旋甲狀腺素的比例是2001年的1.3倍。挪威的研究顯示，在SCH患病率保持穩定的前提下，接受治療的SCH患者卻不斷增加。1/3的成年人在接受一次TSH檢查之後就開始了甲狀腺素的治療，但實際上由於TSH水平可能存在生理性的波動，因此這些成年人可能並沒有患上SCH，即使不接受治療可能TSH水平也會恢復正常。

此外，還有一些存在相關症狀的患者可能會接受左旋甲狀腺素的試驗性治療，但在這種情況下，很難區分甲狀腺素的真實療效以及安慰劑效應，一旦開始服用左旋甲狀腺素，大多數人都會持續服用好幾年。

而本次的指南則基於最新的系統評價和薈萃分析^[4]，簡明扼要地拒絕了用甲狀腺素治療SCH！

03改變實踐：

SCH現在不需要吃甲狀腺素了？

圖 1 一句話要點：亞臨床甲減不推薦甲狀腺激素治療

一句話就能概括本次指南的推薦：亞臨床甲減不推薦甲狀腺激素治療！

指南指出，人們應該知曉這5點：

• 不應常規向SCH成年人提供甲狀腺素（GRADE分級：強推薦）；

• 由於SCH影響生活質量或出現甲狀腺相關症狀（包括抑鬱、疲勞）的成年人，補充甲狀腺素不會帶來明顯獲益；3/ 持續或終生服用甲狀腺素並定期檢測對患者而言是沉重的負擔；

• 這一推薦以最近的系統評價和薈萃分析為基礎，其中包括一項新的隨機對照試驗；

• 如果這一推薦得以實施，可能會極大地改變甲狀腺素處方越來越多的趨勢，這一現象可能正是由於SCH引起。

此外，指南特別指出了這一推薦的適用範圍：

適用於以下人群：

大多數在至少連續兩次甲狀腺功能檢查後被診斷為SCH的成年人，伴/不伴輕中度相關症狀並考慮開始甲狀腺激素治療。

可能不適用於以下人群：

•症狀嚴重的人群 症狀嚴重的人群很少被納入研究，但即使是症狀嚴重的人群也沒有明確的證據表明這些症狀是由SCH引起。

•年齡≤30歲的成年人 非常年輕的人群很少被納入研究，這可能是因為SCH在年齡較小的人群中並不常見。

•可能意外懷孕的婦女 由於SCH孕婦可能會增加母嬰不良結局的風險，因此臨床醫生可能會考慮提供甲狀腺激素。

•

不適用於以下人群：

• 試圖懷孕的女性 試圖懷孕的婦女被排除在研究之外，因為對觀察性研究的系統評價表明，SCH孕婦可能會增加母嬰不良結局的風險。指南建議孕婦根據TSH水皮以及TPOAb的狀態決定是否使用甲狀腺素。

• TSH水平極高的人群 TSH水平> 20 mIU/L且T4水平正常可能提示明顯的甲狀腺功能減退，但只會影響少數人。

04平衡利弊：

循證證據與未來變數如何抉擇？

當然，指南推薦的改變可能不是無中生有，此次指南的更新是基於2018年11月發表於JAMA的一項系統評價和薈萃分析，共納入了21項隨機對照研究，涉及2192人，其中包括了一項最新的TRUST研究。

系統評價和薈萃分析發現，雖然服用甲狀腺素能夠使這一人群的TSH水平恢復正常，但對於其與生活質量、甲狀腺相關症狀、抑鬱症狀、認知功能、收縮壓、BMI均沒有關係。此外，還有研究提示這一治療不僅無效，還可能帶來額外風險，如新發房顫或骨折的風險。

圖 3 TRUST研究在分析中至關重要

指南綜合了這些證據並對TRUST研究的結果進行單獨解讀後指出，甲狀腺素治療SCH可能並不能帶來有效的獲益，還不能排除潛在的危害，如長期的心血管不良反應或影響情緒障礙等其他疾病的及時診斷。

1.對於年齡≥65歲的人群

指南高度確定甲狀腺素治療對於一般生活質量（QoL）、甲狀腺相關症狀、抑鬱、疲勞、認知功能、肌肉力量BMI幾乎沒有改善。在接受甲狀腺組治療人群中，每年對於死亡人數的影響從減少5人到增加62人均有可能，這意味著治療可能帶來獲益，也有可能帶來傷害。

儘管僅有一項研究對治療相關死亡進行了評估以及為期2年的隨訪，但專家組一致認為治療帶來危害的可能性使本次推薦的強度提升。

2.對於年齡<65歲的人群

指南中高度確定甲狀腺素治療在年輕人群中沒有顯示明顯的獲益。在剔除了規模最大、僅在老年人中開展的TRUST研究數據之後，專家組發現結果依然顯示治療有很大的可能對年輕人群無益，傷害可能很低或不存在。

對於某些結果專家並不肯定，比如治療對於疲勞結局的確定性為中等，對認知功能結局的確定性為很低，但這些結局與年輕、健康人群的相關性較低。

圖 4 甲狀腺素治療可能帶來許多實際問題

對於未開展甲狀腺素治療的人群而言，需要接受血液檢查以確定疾病的進展或改善，同時SCH的診斷可能會導致這一人群焦慮SCH進展為具有臨床意義的甲減並增加規律檢查的費用。然而，如果接受了甲狀腺素治療，除了定期檢測和焦慮之外，接受甲狀腺素治療的人群，還需要面對更多的麻煩：每天長期、規律地口服藥物，避免4小時內與鈣劑/鐵劑量同服，需要空腹或在餐後3-4小時服用並且在服用後30-60分鐘不能進食。接受甲狀腺素治療還需要長期監測甲狀腺素水平，如有不慎，過量的甲狀腺素就可能會導致甲亢相關症狀。

不過，研究也承認未來的研究可能會發現某些人群可能在甲狀腺素治療中獲益，但目前的研究中尚未發現有這樣的亞組或者獲益的趨勢。因此，目前無法確定甲狀腺素治療對於年輕人以及症狀較為嚴重的人群是否具有獲益。未來的研究或可關注這些人群，指南也將繼續跟進最新的研究進展並及時更新。

橋本甲狀腺炎：一生相伴很無奈

對於“吃貨”們來說，海鮮無疑是讓人魂牽夢繞的美味，有人可以為了它驅車數百公里，甚至打個“飛的”，然而，有這麼一些人，卻註定這輩子沒了這種福氣，他們就是橋本病的患者。(要低碘飲食)

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橋本甲狀腺炎的由來

1912年，日本九州大學的Hashimoto教授第一次報道了一種慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，此病因此得名Hashimoto（橋本）甲狀腺炎（HT）或者橋本（式）病。

橋本病是一種最常見的慢性甲狀腺炎，90%為女性，起病隱匿，進展緩慢，目前沒有特效的治療方法，也不能斷根，患者能做的就是儘可能去了解它，與它和平“相處”，將疾病的危害降到最低。

橋本病的發病與遺傳和碘代謝紊亂導致的自身免疫異常密切相關。在一定的遺傳易感性的基礎上，高碘攝入可以誘發自身免疫性損傷，使甲狀腺細胞被破壞，促進甲狀腺功能減退（甲減）的發生。

橋本病早期可以沒有任何不適，僅體檢發現，如果患者發現頸部（甲狀腺）腫大，往往病程已達2-4年，少數腫大明顯的患者會有咽部不適感或頸部壓迫感，患者的甲狀腺摸上去質地比較韌，無明顯壓痛，甲狀腺功能早期一般正常，約1/4患者有一過性甲亢，後期多數會發生甲減。

據統計，每年大約有5%的患者進入甲減期。橋本病的患者易合併甲狀腺結節，結節的惡性比率較一般人群高，需密切隨訪。除前述典型表現外，橋本病患者還可能出現橋本甲亢、突眼、橋本腦病以及其它自身免疫性疾病，必要時需到醫院以明確。

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橋本病的診斷

如果患者有典型的臨床表現，甲狀腺腫大、韌，峽部大或不對稱或伴有結節，血中甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb，更有價值）陽性就可以診斷橋本病，如果症狀不典型，需要高滴度的TGAb、TPOAb才能診斷，必要時行細針穿刺細胞學檢查有確診價值。

橋本病的超聲表現為瀰漫性回聲不均勻或低迴聲，伴或不伴有結節，對診斷有一定的幫助。

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橋本病患者要注意些什麼？

1.一般而言，輕度甲狀腺腫大、無壓迫症狀，不伴甲狀腺功能異常的患者無需特殊治療，定期隨訪即可（每半年到一年）。

2.合併甲減的患者可以用優甲樂替代治療，這種治療往往是終身的，空腹用藥生物利用度高，要避免和鈣、鐵等同時服用。

3.微量元素硒被發現可以明顯降低自身免疫性甲狀腺炎大鼠的TGAb和TPOAb，減少甲狀腺內淋巴細胞浸潤和濾泡細胞的破壞，因此，患者可以進食富硒食物或服用含有硒元素的藥物輔助治療。

4.由於高碘與本病發生髮展直接相關，患者需要嚴格限制碘的攝入量，避免進食高碘食物（海產品等）或藥物（胺碘酮等）。

雖然與“橋本病”一生相伴很無奈，但只要樂觀積極對待，就能相安“無事”、和平共處。

Reference：

[1] Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.

[2] Mahase E. Subclinical hypothyroidism: doctors shouldn't routinely prescribe hormones. BMJ. 2019 May 17;365:l2262. doi: 10.1136/bmj.l2262.

[3] Godlee F. When to scan? When to treat? BMJ. 2019 May 23;365:l2288 doi: 10.1136/bmj.l2288.

[4] National Institute for Health and Care Excellence. Clinical Knowlegde Summaries. Subclinical hypothyroidism (non-pregnant). 2018. https://cks.nice.org.uk/hypothyroidism#!scenario:1.

[5] Pearce SH, Brabant G, Duntas LH, et al. 2013 ETA guideline: management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J 2013;2:215- 28. 10.1159/000356507.

[6] Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012;18:988-1028. 10.4158/EP12280.GL.

[7] Ross DS. Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults. UpToDate. 2018. https://www.uptodate.com/contents/subclinical-hypothyroidism-in-nonpregnant-adults.

[8] Feller M, Snel M, Moutzouri E, et al. Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1349-135

[9] Nancy A. Melville. Mild Hypothyroidism Being Overtreated, Avoid Pills, Says Panel. Medscape. May 16, 2019. Accessed at https://www.medscape.com/viewarticle/913115 on 2019-05-25

專家簡介：趙永才 內分泌糖尿病四科主任，主任醫師，碩士生導師

滄州市首位內分泌與代謝專業臨床醫學博士，

美國梅奧醫學中心博士後滄州市拔尖人才，

滄州市十大科技創新人才

滄州市青年科技獎獲得者

滄州市“獅城好青年”

河北省三三三人才第二層次人才，河北省糖尿病防治協會常務理事

河北省糖尿病足專業委員會理事，

河北省糖尿病學會青年委員

美國糖尿病學會會員

滄州衛生系統最高獎項河北省科技進步一等獎獲得者。

計發表國家級學術論文30餘篇，主編出版專著3部。

主持省市級科研課題3項，參與國家自然基金課題2項。

◆內分泌糖尿病四科簡介◆

中心醫院內分泌糖尿病四科是一支充滿朝氣和活力的隊伍，科室醫師全部具有碩士研究生以上學歷。科室始終堅持基礎與臨床相結合，以糖尿病的綜合防治為特色，以糖尿病和甲狀腺疾病為主要研究方向，努力進取、開拓創新，為滄州百姓的健康保駕護航！

糖尿病科配備先進的胰島素泵、動態血糖監測儀眼底鏡以及糖尿病周圍血管檢測等糖尿病併發症檢測設備，目前可開展糖尿病分型診斷、糖尿病血糖的綜合管理，糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒和糖尿病高滲狀態等急性併發症，糖尿病神經病變、糖尿病足、糖尿病合併心腦血管病變、糖尿病腎病和糖尿病眼底病變等糖尿病慢性併發症的預防和治療。此外，科室還擅長肥胖症、高脂血症、痛風、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、垂體疾病、骨質疏鬆的診斷和治療。

由美國梅奧醫學中心博士後趙永才主任領銜的內分泌糖尿病四科專注於糖尿病和甲狀腺疾病的診治和研究，為您的健康保駕護航

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