6月2日上午，第十二屆東方心臟病學會議（OCC 2018），上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院劉霞教授在心血管疾病預防論壇上講解了冠脈相關高危心電圖的臨床識別，分享了大量臨床典型案例。
劉霞教授作報告。
冠狀動脈相關的高危心電圖，可以與心肌梗死相關，如左主幹急性閉塞的"6+2"現象和"墓碑樣"改變；也可以與心律失常相關，如"R on T"現象、T波電交替和缺血性J波。
1. "6+2"現象
"6+2"現象主要表現為廣泛導聯的ST段壓低> 0.1mV及T波倒置，包括I、I、III、aVF導聯及V2~V6導聯，其中V4~V6導聯改變最明顯。V1和aVR導聯上ST段抬高，而且aVR導聯上ST段抬高的振幅大於V1導聯。以往出現這類心電圖常被診斷為"心內膜下心肌梗死"。目前認為是"非ST段抬高型急性冠脈綜合徵"，常提示左主幹病變。
案例
男性，80歲，凌晨2點突發胸痛，7點時記錄心電圖（圖1）。主要變現為aVR導聯上ST段明顯抬高，V4、V5、V6導聯上壓低看似不明顯，但實際壓低約1/2。由於臨床醫生未充分理解ST段改變的重要性，患者離院後於12時猝死。
圖1. 左主幹病變的心電圖。
因此，對於臨床醫生來說，發現有ST段改變的心電圖時，要能迅速判斷出該患者是否為高危重症。
2. "墓碑樣"改變
ST段和T波融合成單向曲線，稱為巨大R波或"墓碑樣"改變，多見於前壁心肌梗死、左前降支近段及嚴重病變，或冠脈多支病變，預後較差。
案例
男性，65歲，發作性胸痛6天，加重一天急診。發現其急診心電圖呈現"墓碑樣"改變（圖2），判斷屬於冠狀動脈相關的高危心電圖。
圖2."墓碑樣"改變的心電圖。
冠脈造影發現前降支中段99%狹窄，伴有血栓形成；dLCX狹窄85%，RCA開口處60%狹窄，中段80%狹窄，提示冠狀動脈三支病變。行冠脈介入治療後，患者高危風險得以解除。因此，臨床上一旦發現心電圖"墓碑樣"改變，常提示患者病情危重，應迅速識別並予以急救。
3."R-on-T"現象
"R-on-T"現象是聯律間期極短的室性早搏。室性早搏出現在前一心動週期的T波上，在T波波峰或前支或後支，發生在心室復極不完全時，此時心室處於易損期，易誘發更為危險的室性心律失常。
案例
患者，男性，45歲，因再次急性心肌梗死入院。入院後約1個月，動態心電圖記錄時發生室顫（圖3）。分析其心電圖，發現13個"R-on-T"早搏（圖4），提示患者病情危重，幾分鐘內即發生多形性室性心動過速，並快速惡化為室顫，最終患者死亡。
圖3.室顫心電圖。
圖4. 有"R-on-T"表現的心電圖。
4. T波電交替
T波電交替是指在規整的心律時，體表心電圖上同一導聯T波形態、極性和振幅的逐搏交替變化，是心肌缺血、心電不穩定的標誌，也是惡性室性心律失常的預警指標。T波電交替心電圖見圖5。
圖5. T波電交替的心電圖。
5. 缺血性J波
QRS波與ST段交界處的一個突發性轉折點，即J點，J點通常位於基線水平，標誌著心室除極的結束和復極的開始。在某些生理或病理情況下，出現J點從基線偏移，形成具有一定幅度和寬度的頓挫波，稱為J波。J波可以在急性心肌梗死時單獨出現，有可能是心肌梗死早期的唯一心電圖改變，是惡性室性心律失常的預警指標。
圖6. 缺血性J波的心電圖。
心在線 專業平臺專家打造
編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
閱讀更多 心在線 的文章
