【病史資料】
患者，女性，76歲
身高155釐米，體重54公斤，BMI：22.5
體溫：36.2℃，心率：74次/分
【主訴】
眩暈、噁心20小時。
【病史】
患者因“眩暈、噁心20小時”入院。無糖尿病病史；高血壓病史10年；無吸菸、飲酒及藥物接觸史；無骨科相關疾病；有冠心病、房顫；無家族病史。
【體格檢查】
意識狀態：清醒
語言功能：清晰流利。
感覺檢查：正常。
運動檢查：正常。
神經反射檢查：正常。
病理反射：陰性。
【實驗室檢驗】
血糖：7.0 mmol/L
血脂：LDL 2.5 mmol/L，TC 3.99 mmol/L，TG 1.28 mmol/L，HDL 1.46 mmol/L，
血壓：152/82mmHg
心電圖檢查示：房顫
【影像學檢查】
影像學頭顱核磁提示：
右側小腦新鮮腦梗死，多發腦梗
【診斷流程】
採集病史→神經系統檢查→結合頭顱核磁檢查→明確診斷
【初步診斷】
急性腦梗死（右側小腦）
腔隙性腦梗死
冠心病
房顫
高血壓病3級（極高危組）
1、抗血小板凝集
2、降壓
3、營養腦神經
4、活血化瘀藥物：血塞通 0.45g qd
5、依達拉奉注射液：30mg bid
【最終診斷】
急性腦梗死（右側小腦）
腔隙性腦梗死
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
心房顫動
高血壓病3級（極高危組）
【預後】
本次梗塞預後良好
【小結與思考】
1、患者為老年女性，急性起病，既往腦梗、高血壓、冠心病病史，危險因素多，加之合併房顫，未抗凝治療，腦血管病復發的危險性較高。
2、本次患者為右側小腦急性梗塞，入院查體已無陽性體徵，且小腦代償功能強大，本次發病遺留後遺症可能性不大。
3、患者復發心腦血管疾病，危險性較大，住院期間加強對患者宣教，家屬及患者同意，建議口服華法林抗凝治療。
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