05.25 我國支氣管哮喘的控制現狀及未來管理工作的挑戰

5月1日是第二十個“世界哮喘日”，2018年哮喘日的主題是“重視氣道疾病防治：從現在開始（Never too early，never too late. It's always the right time to address airways disease.）”。4月25日，中國哮喘聯盟聯合中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組和全國哮喘研究協作組召開“2018世界哮喘日新聞發佈會”，中國哮喘聯盟總負責人林江濤教授、中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組組長周新教授，以及南京醫科大學第一附屬醫院殷凱生教授出席會議。林江濤教授作主題報告“我國哮喘的控制現狀及未來管理工作的挑戰”，周新教授和殷凱生教授分別就“《支氣管哮喘患者自我管理中國專家共識》解讀”“支氣管哮喘診治中的誤區分析”作報告。

控制水平及疾病認知顯著提升

2015—2016年開展的“全國城區哮喘患者控制現狀和疾病認知程度的調查（CARN-2015-01）”和“我國城區哮喘急性發作住院患者費用及相關情況的回顧性調查（CARN-2015-02）”結果顯示，我國2016年城區支氣管哮喘（哮喘）總體控制率為28.5%，其中，曾參與2007—2008年哮喘控制調查的10個城市在2015—2016年調查中哮喘控制率為39.2%，較2008年（28.7%）有較大程度提高。2015—2016年調查中哮喘發作急診就診率為22.3%，曾參與2007—2008年哮喘控制調查的10個城市在2015—2016年調查中的這一比例為18.2%，較2007—2008年（33.9%）明顯降低。我國部分城市哮喘控制水平的提高，顯示出全國範圍內哮喘教育和管理工作的推行對於提高哮喘控制水平的積極作用，也間接驗證了推廣哮喘規範化治療的成效。但與發達國家以及指南的要求相比，我國哮喘防治依然面臨巨大的挑戰。

哮喘患者對疾病的認知程度與控制水平具有顯著的相關性。2016年的一項結果分析顯示，對疾病具有正確認知的哮喘患者的哮喘控制評分（ACT評分）及哮喘控制率顯著高於對疾病認知不足的哮喘患者，提示哮喘患者的疾病認知水平與疾病控制水平密切相關，提高哮喘患者的認知水平是改善疾病整體控制的基石。

哮喘的急性發作對機體產生了一系列的危害，不僅造成嚴重的社會經濟負擔，也是哮喘致殘和致死的重要原因。CARN－2015－02回顧性調查了2013—2014年呼吸內科總住院人數佔及因哮喘急性發作住院人數，計算同期哮喘急性發作住院人數佔總住院人數的比例。研究顯示，2013—2014年間共有6480例次患者因哮喘急性發作入院，佔同期呼吸內科總住院人數的3.14%。與以往報道的5.6%和6.3%相比，哮喘發作住院比例明顯降低。這從側面反映出在全國範圍內推行哮喘規範化診治的成效，揭示了我國哮喘總體控制水平的提高。

發作住院患者病死率明顯降低

危重症哮喘是導致哮喘死亡的重要原因，做好危重症哮喘管理是降低哮喘發作病死率的關鍵。近年來，我國哮喘發作救治水平明顯提高。CARN－2015－02研究顯示，哮喘急性發作住院患者病死率為0.25%，機械通氣患者病死率為2.7%，顯著低於國外文獻報道。國內此類研究相對較少，熊瑋等曾報道了2007年重慶14家醫院因哮喘急性發作入院的570例患者病死率為0.7%。謝華等報道了2009—2014年1327例哮喘住院患者，病死率為1.2%，其中非機械通氣者的病死率為0.2%。

CARN-2015-02研究共納入3240例患者，男性1369例（42.3％）、女性1871例（57.7％)。結果顯示，在入院前1年之內曾因哮喘急性發作住院治療或急診就診的患者中，僅28.0％的患者在入院前規律應用哮喘治療藥物；共有73例（2.3％）入住重症監護室，並應用機械通氣。所有患者住院費用中位數為9045元，其中藥品費佔52.1％，輔助檢查費佔27.6％，治療費佔9.6％。藥品費中，哮喘治療藥物費用僅佔22.7％，而抗菌藥物佔44.0％。住院費用隨著哮喘急性發作嚴重程度的增加而增加，入住重症監護室、應用機械通氣、合併肺炎及入院前1年內有因哮喘急性發作住院或急診就診史者的平均住院費用更高。

推廣哮喘行動計劃 提高患者自我管理水平

哮喘是遺傳和環境兩方面因素共同作用而發生和發展的疾病，通過實施有效的教育和管理，可明顯減少哮喘的危險因素和誘發因素。哮喘急性發作具有一定的季節性特點，3月和9月為哮喘急性發作入院高峰時段。

多數哮喘急性發作在早期有徵兆。CARN－2015－01結果顯示，82.5%的哮喘患者哮喘急性發作時存在早期徵兆，發生頻率最高的3個症狀為咳嗽、胸悶及氣促。哮喘發作的中位時間為2 h，平均時間90 h。通過識別哮喘的發作徵兆，及時干預，有助於預防和減少哮喘發作。因此，醫師應充分教育哮喘患者識別哮喘發作的徵兆，並在徵兆出現到發作的時間窗內給予必要的干預，從而預防或減少哮喘的發作，或減輕哮喘發作的嚴重程度。

2007—2008年和2015—2016年開展兩次全國性調查對比分析結果顯示，哮喘症狀加重時選擇使用糖皮質激素吸入劑作為緩解藥物的患者比例上升了14.0%，由2007—2008年的31.8%提高至2015—2016年的45.8%，其中2007—2008年開展調查的10城市在2015—2016年調查中的上述比例為56.0%。這提示，我國近年來醫師在對患者早期徵兆識別、早期干預方面的教育帶來了治療觀念方面明顯的轉變。

正確使用峰流速儀和準確記錄哮喘日記是哮喘患者自我管理的重要內容之一，可有效預防和減少哮喘發作次數，對症狀嚴重或症狀不明顯的患者是一種有用的監測方法，是客觀判斷哮喘病情最常用的手段。但2015—2016年調查中僅10.1%的患者使用過峰流速儀，曾參與2007—2008年哮喘控制調查的10個城市在2015—2016年調查中峰流速儀使用率為17.9%，稍低於2007—2008年調查數據（21.8%）。2016年全國城區門診哮喘患者峰流速儀使用率較2007—2008年沒有明顯改善，且在未使用峰流速儀的原因中，醫師未介紹佔65.2%。這提示，呼吸專科醫師在患者教育中角色的缺失，今後應進一步加強呼吸專科醫師的哮喘管理培訓，轉變觀念，從而推動哮喘管理工作進一步開展。