在廈門，一家醫院在患者就醫時，在同一張卡上就可以看到上家醫院做的所有檢查和處方，瞭解藥物過敏等全部既往病史，還可以實現支付功能。
這場信息化改革一度被稱為“廈門模式”。由三任衛生行政部門一把手，貫徹同一個改革方向，持續推進。
但“廈門模式“這個稱呼還是沒能保持，不是因為模式的消失，而是因為它很難複製。
某市來廈門取經，回去花了2億元，失敗；某一線大城市花費了幾十億，也沒做到廈門的程度。而廈門，只花了3千萬。
2018年初，廈門市政府斥巨資和上海復旦大學合作、花費數年建立的復旦中山廈門醫院終於開始全面接診，但在短短一個月內，就遭遇了意想不到的狀況——它收到了不少市民的意見反饋。
管理層百思不得其解。這所三甲醫院從硬件到軟件，都極其“高大上”。初衷是為了補充廈門醫療的短板，希望藉此引入極為優秀的上海大專家資源，專為廈門老百姓治療疑難雜症。
論醫療技術，說它是當地頂級，都無人質疑，但患者有意見的不是醫院的醫術，而是為了一個看似非常不起眼的流程：廈門的患者線上預約醫院的門診號之後，到醫院還需要經過排隊取號，多花費那幾十分鐘，讓老百姓非常不滿。
先線上預約，再去醫院取號，在各地醫院司空見慣。但對廈門的老百姓而言，需要等待就是退步，就像習慣了智能手機，卻又回到了傳呼機時代。
早在十年前，廈門的患者直接線上預約醫院號源，就可以精確到以分鐘計。來到醫院，無需掛號，即能直接看診。以至於在廈門乃至福建省最大的醫院廈門大學附屬第一醫院門診大廳的掛號窗口區域，9個窗口開了5個，每個窗口前排隊的只有五六個人。第一醫院計算機中心主任趙敏解釋：“如果院長看到這麼多人排隊，會批評，平時每個窗口前只有兩三個人排隊。”
這讓人根本想不到它是家日均接診1.2萬人次的超級醫院，門診人數甚至高於上海瑞金醫院。
△ 廈門大學附屬第一醫院門診A區掛號區域，拍攝於工作日下午
這一不起眼的就醫體驗的改變，背後卻是極其複雜的醫院信息互聯互通。一直以來，醫院將自己的患者數據視為至寶。包含藥費、診療費、檢驗報告、處方等信息的數據，如果實時上傳到行政管理部門，就等於亮出了自己的阿喀琉斯之踵，醫院的任何問題，都無所遁形。在以監管嚴格著稱的福建三明醫改中，醫保部門尚需到各個醫院去調取數據。醫院的抵制，成為數據互聯互通最大的阻力。
而廈門市所有的醫院，不管是公立三甲，或如知名民營醫院廈門長庚醫院，患者所有的就醫數據，都實時上傳到市衛健委建設的雲平臺。衛健委利用海量的數據，不斷推出一個個應用產品，“全預約”就診系統只是其中開發最早、使用頻率最高的一個。2009年起，廈門市衛生局開始建設該預約系統，支持市民通過電話、網站、微信公眾號、院內自助機進行預約掛號。
數據計算幫助大醫院的人潮分流，市民線上預約後，大數據收集各個醫院的門診信息，計算出每個醫院的餘量後，再將號源推薦給市民。此外，由於當地衛生部門與人社部門溝通順暢、達成共識，基於數據互聯互通，可以用於支付、結算和電子健康檔案多碼融合的居民電子健康卡也被推出。
廈門的數據互通做到什麼程度？一家醫院，在患者就醫時，使用同一張卡可以看到在上一家醫院做的所有檢查和處方，瞭解患者的藥物過敏等全部既往病史——這相當於競爭對手們通過患者這一授權，相互看到各自的底牌。
早在2005年，廈門市衛生局藉助301醫院的一項課題，開始進行醫院數據互聯互通的建設。五年後，某計劃單列市來廈門取經，回去後花了2億元，失敗；數年後，某一線城市花費了幾十億，將所有的醫院都接入最先進的光纖，也做不到廈門的程度。而廈門做成這件事，只花了3000萬。
一位深度參與其中的人士感嘆道：“這根本不是花錢可以搞定的硬件工程，而是打破醫院思維的一場革命。”
一度，廈門的這場信息化改革被稱為“廈門模式”，但很快，因其難以複製，這種叫法消失了。為什麼廈門能做成？這是時至今日，很多業內人士心中的疑問。
成敗取決於最初的頂層設計
復旦中山廈門醫院，當然不願成為數據孤島。成為孤島的結果是病人流失。它在最短的時間內，主動加入了全市醫療數據上傳、互聯互通的陣營。
在北上廣等地的超級醫院，醫院資源的獲取來自頂層。技藝精湛的大專家們就是醫院的金字招牌，帶來源源不斷的病人。病人不可能因為擁擠投訴醫院，醫院也不在乎幾個投訴的病人。而在廈門這種城市，並無醫療技術極其拔尖的超級大醫院，病人群體反倒是各家醫院爭取的對象，醫院也更有動力在提高就醫效率，便利病人上下功夫。
位居東南沿海的廈門，在改革開放以來，以各種方式率先接觸到海外先進科技。在這種氛圍下，廈門各大醫院的信息化系統非常超前，在2005年之前，幾乎所有醫院都已經建設好HIS等醫院核心業務系統，大多數醫院的信息中心由院長直管。
但這些醫院內部系統彼此數據接口不一樣，不同醫院之間更是差異明顯，編碼標準不一樣，像彼此隔絕的孤島。任由這些“孤島”恣意發展，以後打通的難度就越大，區域醫療的“巴別塔”永遠也建不起來。信息系統的互通，只能由一個區域的行政管理部門來做。
和北上廣的大醫院由不同部門管理的狀況不同，廈門市沒有像協和、華西那種由衛生部直管的大醫院，最大的醫院都由市裡直管，衛生局有絕對的管理權。
△ 廈門健康信息化建設歷程，廈門衛健委供圖
2005年，解放軍301醫院和廈門市衛生局有一個課題，研究區域市民健康信息系統，該課題項目是國家“十一五”科技支撐計劃——“現代服務業共性技術支撐體系與應用示範工程·軍民協同共建醫療服務示範工程廈門示範區”。現任福建省衛健委黨組書記黃如欣，時任廈門衛生局局長，開始力推醫院的數據打通工作。
廈門市衛健委主任姚冠華，當時是衛生局副局長，和黃如欣一樣，非常關注醫院信息化建設。在廈門市醫院數據的打通上，他是直接的管理者和推動者。一位和他共事多年的衛健委信息中心工作人員稱，姚冠華對信息化極其關心，關注細節能細緻到“程序界面如何設計”的程度。
在各大醫院數據打通之初，衛生局的領導層就很清晰地做出了“數據應該用於開發百姓就醫應用”的頂層設計。他們認為，收集數據不能僅僅是為了方便管理部門的統計和分析，更要對患者、對社會有用，要將盡可能多的數據公開給大眾，讓市民瞭解和利用信息系統，提升就診的便捷度。
△ 廈門大學附屬第一醫院每一層都配有這樣的多功能自助服務終端
姚冠華記得，當時改革的初衷在於，一個病人到不同的醫院就醫，需要不同的就診卡，非常不方便。為何不集中在一張卡上？一個病人的“客觀病歷”存儲在各個醫院都可以共享的“雲”上，一張卡就可以走遍廈門各個醫院。
基於這一簡單樸素的出發點，他們提出了數據打通的要求。幾乎同時，也已設計好了方便居民就醫全流程的幾個應用，一是文章開頭提到的門診全預約系統；此外，還有支付、結算、電子病歷打通的電子健康卡等。
數據打通之後，不同的應用選擇不同的醫院進行試點，試點成功後，全部醫院再接入系統。例如，門診全預約的試點醫院是廈門市第一醫院；電子健康卡的試點醫院是廈門中山醫院；統一預付金和支付是在小醫院開展實踐的。衛生局定好了一個分批上線的時間表，在一定時間內必須全部上線。因此，整個廈門衛健委主導的信息化互通工程，從2005年開始，一直持續到現在，從當時的衛生局局長，到後來的衛計委、衛健委一把手，都嚴格按照最初設計的時間表推進，並在數據互通的大數據基礎上不斷疊加諸如慢病管理、家庭醫師簽約管理、兒科智能導診平臺等形式豐富的惠民應用。
三任衛生行政部門一把手，貫徹一個改革方向，持續推進，這樣的圖景難得一見。更常見的是，新上任者要麼急於在自己任期內快速出成績；要麼推翻前任的改革方向，許多改革就在這種生態中消亡。
在執行這項決策前，廈門市衛生局內部統一過“價值觀”，作為醫院主管部門的衛生局，往往有幾種角色，一是隻維護醫院的利益；二是以百姓的就醫體驗為中心；三是隻遵循上級的指令。三種傾向有時會偶爾交織，哪種傾向多一點，往往會導致不同的決策。
廈門衛生局決策層認識到，醫院的利益和患者需求的出發點是相違背的。從醫院運營和盈利的角度來看，醫院希望病人源源不斷，床位不停週轉，病房內沒有一張空置的床位，“今天沒位子就明天來、後天來，最好一直等著我”。而從病人需求的角度出發，病人希望得到即時透明的醫療信息，高質量的醫療服務，良好的就醫體驗。
他們也意識到一項改革，不可能同時滿足醫療機構和患者兩方的需求。政府層面必須明確，出發點是什麼？如果明確了公立醫院的公益性第一，超過盈利的訴求，那政府制定政策的導向就很明確了：這項決策最終是鼓勵醫院分享更多的數據給患者。醫院不應該靠信息壟斷髮展，應該靠技術實現進步。
當年要將屬於自己核心秘密的醫療數據交出，起初，廈門各大醫院非常不情願。
醫院首先拿不同醫院內部系統的數據和接口不一致為擋箭牌。如果所有醫院都更換一套系統，會是一筆鉅款。衛生局想了一個辦法，做一個公共的集成平臺，讓這些醫院的系統通過統一的接口交互，並與公共集成平臺對接，成本一下子降低。隨後，對上傳哪些數據，雙方又爭論不休，醫院紛紛拿“這是病人的隱私”為藉口，不願上傳。當時是姚冠華去和醫院談判，“你們先上傳本來該給老百姓的客觀病歷，就是醫院本就該給老百姓的檢查、檢驗結果，把這些數據上傳過來。”
醫院總算答應上傳數據了，但各醫院數據的標準又不同，底層數據不統一。比如性別，在這個醫院的某個系統0是男、1是女，另外一個系統M是男，F是女；數據源方面，比如統一ICD疾病診斷編碼、統一藥品編碼、統一健康檔案標準、統一患者身份標準等等。不同醫院千奇百怪，所以基礎數據就要統一標準，才能實現不同醫院的數據能“對話”。
當數據源的標準統一後，各個醫院業務流程交互也需要統一。各醫院間交互都是靠衛生局大的集成平臺中轉，這樣才能實現醫院能調取病人在其它醫院的診療記錄。
所有的數據源、交互標準統一後，上傳時一些醫院開始“消極抵抗”，把數據上傳的閘口關掉；或者上傳一些信息不全的數據。2010年前後，某計劃單列市在學習廈門信息互通時，就失敗在這一關上。“醫院上傳的數據包沒有病人的名字，也沒有疾病的名稱，通報批評也沒有用。”上述參與改革的人士說道。
廈門衛生局採取的方式是各個擊破，先完成最大的市屬醫院的工作，形成示範效應；然後接入所有的社區服務中心；下一步接入所有部隊或學校的公立二級以上醫院；最後是社會資本的二級以上醫院再全部接入。“幸好廈門的醫院少，歸屬單一，改革的阻力並沒有那麼大。”一位當年參與改革的人士開玩笑的總結，“我們的醫院都比較聽話。”
△ 廈門大學附屬第一醫院門診A區大廳
不斷打破既有利益
行政命令強壓的改革難以持久，尤其是當改革的代價只由一方來承擔時，最終會出現“上有政策、下有對策”的局面。這在中國醫改史上，屢見不鮮。
醫院如果沒有享受到醫改帶來的好處，改革也不能持久。只有當醫院能夠享受到改革的紅利後，改革才能真正成功。
廈門市衛生局利用數據開發應用時，起初也是和醫院“吵得夠嗆”。以“統一掛號系統”為例，當時的醫院都有自己的掛號系統，尤其是最好的醫院，它希望留住病人，如果今天沒有號，就讓病人等明天。統一掛號系統是將全市的門診數據統一起來，給病人推薦尚有號源的醫院。如果這家醫院沒有床位了，就推薦另外一家醫院，不會讓病人漫無目的地等待。衛生局將所有醫院的掛號平臺統一，每個月給每一個接入掛號平臺系統的醫院一定的費用，大醫院一個月兩萬，小醫院幾千，然後再按照實際病人的接入量給不同醫院分配費用。
這種財務分配並不能徹底打動醫院，一些醫院起初偷偷保留一些號源和自己的掛號電話。但衛生局的掛號平臺是20餘人，三班倒24小時開放預約，醫院的掛號平臺是人工服務，只能做到白天上班時間預約。逐漸，百姓習慣了更為方便的衛生局掛號平臺，再沒有人單獨打醫院的掛號電話。後來，醫院也發現養負責掛號的人員成本比較高，索性就取消了醫院內部的掛號系統。
△ 廈門大學附屬第一醫院門診A區大廳
在傳統模式下，一個機房的建設，一張卡的發放，背後都隱藏著巨大的利益分配。衛生局在實現數據的互聯互通後，另一個比較大的舉措是建立了一個“雲平臺”，把醫院的機房、公共衛生系統的機房全部整合在一起，租用了中國電信的機房，進行數據的雲端處理，並取消了各個醫院的機房設置。
醫院不解，怎麼可以沒有自己的機房？衛生局算了一筆賬，建立雲平臺後，單純CPU省40%~50%，存儲大概省到80%。醫院發現不自建機房也降低成本，接受了這種安排。
動態的電子健康卡的設立，對利益格局的打破也是一場挑戰。一張卡背後的利益巨大，每個部門都恨不得自己發一張卡，所以，在全國的許多地方，一個患者去看病，手裡往往有社保卡、就診卡等數張卡。當年，西部最大的一家醫院，幾家銀行搶奪它的就診卡發放權，每個病人存儲在上面的儲備金，加起來就是一大筆數額，僅利息就是不小的一筆錢，但公立醫院卻無法擁有利息。一家銀行以免費幫醫院制卡的條件，贏得了這場“戰爭”，醫院拿自己用不上的資源（利息），不花一分錢獲得了卡，銀行獲得了鉅額利息。
但廈門市衛生局的思維是，如果一張卡能夠解決患者的就診、支付、病歷檔案的調取，就足矣。2013年，國家衛健委號召一進醫院，不用醫保卡，用居民健康卡，廈門市衛生部門認為需因地制宜。他們認為根本沒有必要在已有醫保卡的人群中再多加一張健康卡。在廈門，醫保部門2009年開始發放的居民社會保障卡就有了居民健康卡的功能，需要重新辦就診卡的是外地就醫人士，外地患者通過辦理廈門市市民健康卡就可以在各醫院使用。
2009年，“不發居民健康實體卡”的廈門，卻最早給市民建立“電子就醫身份憑證”和“電子健康檔案”。一個新生兒從第一針接種醫療開始，健康信息就開始存在於電子健康檔案中。一個居民只要在2005、2006年廈門市信息互聯互通後去就診，各種細化的就醫信息就被存儲在數據庫中了。
2017年，為了順應互聯網+醫療健康以及電子支付的需求，廈門市作為國家衛健委的試點城市，採用二維碼技術實現醫保卡、市民健康實體卡、銀行卡的“多卡合一”，創新性的推進電子健康卡的落地不但減少實體卡的髮卡成本，同時推進了線上支付，提高了結算效率。
“在理論上，一張身份證，一個二維碼在數據互通的基礎上，就能解決就診的全部功能，沒有必要每個部門發一張卡。”一位參與改革的人士說道。
簡單來說，健康卡、就診卡、社保卡甚至是身份證的作用都是就醫過程中的一個可識別的ID，相當於是一把開門的鑰匙，而開啟這扇就診流程的門，一把鑰匙就夠了，不需要幾把鑰匙。這就是廈門衛生部門強調的“只要一張卡”的邏輯。
△ 患者在醫院插卡就診時，如最近有做檢查檢驗，醫生的系統中會彈框提醒
這不意味著任何醫院可以隨意調用居民的健康檔案，如果沒有居民插卡或者掃碼這一“授權”，醫院和衛生部門都看不到居民任何的健康數據。有的居民不願意自己的健康數據“互聯互通”，廈門市衛生部門採取了備案制，不願意參與的居民可以到衛生局備案，備案後的居民之前的就醫信息，當下就診的醫院是無法讀取的。
這種對自身部門利益的打破和放棄，是整個改革中最難複製的。以至於2010年前後，尚有“廈門模式”的叫法，但很快就因為“廈門不發健康卡”的質疑銷聲匿跡。在當時的生態下，如果一項改革，推動者以放棄自身部門的利益為代價，很少有人有推行的動力。
曙光和難題
2009年前後，廈門的一些民營醫院也開始主動要求加入信息互聯互通系統。因為在大部分醫院已加入系統的情況下，市民習慣了信息互通在掛號、就診方面的便利，不加入系統的醫院會讓市民感覺不便，而選擇其它醫院。
如今，不需要行政的強推，廈門的所有醫院都在信息互聯互通的大網中。醫院也嚐到了用數據開發便民應用的“甜頭”，主動參與並主導數據應用的實踐。
以兒科急診為例，居民們習慣把孩子送往最好的醫院，同時兒科疾病本身存在變症快的特點，以至於兒科一直是最忙碌、需要患者長時間等候的科室。在互聯互通的條件下，廈門第一醫院2013年開始探索兒科智能導診系統，衛健委聯合全市的兒科，開放急診數據。2017年搭建的兒科智能AI輔助診斷系統，基於醫療大數據，可以計算出可能的疾病，提出就診建議，幫助社區衛生中心的醫生做出判斷。之前這部分醫生因為病人少，實踐案例不多，智能診斷的應用將大醫院的診斷標準囊括其中，客觀上完成了對基層衛生中心人員的培訓。
△ 兒科是院內排隊人數最多的地方
廈門大學附屬第一醫院兒科門診等候區域，拍攝於工作日下午
△ 廈門兒科智能導診平臺
利用數據開發便民應用，以市場的力量而不僅是行政之手推動改革，是廈門這項改革頂層設計的一部分。
之前在全國其它地方難以複製的信息化改革，現在似乎有實現的可能。因為在國家層面的頂層設計上，出現了醫療信息化改革的共識。2018年以來，衛健委圍繞“電子病歷”、“互聯網+”、“醫聯體”提出了一系列相關政策。其中的設計思路，和多年前的“廈門模式”有諸多的相似之處。多碼融合的電子健康卡被提上日程；孫春蘭副總理提出在2020年之前，要實現區域內醫院的互聯互通。
信息互聯互通是醫改的重要基礎。如今，醫改的關鍵點慢病管理、雙向轉診，只需在系統中嵌入一個模塊，就可以利用數據運算而實現。
“信息化的特點是，推廣的第一步難，後面就越來越順。”廈門市衛健委信心中心的一位人士總結。
但改革也依然存在一些難題，尤其是在醫院的檢驗結果互認層面。
病人有時會問，做過的檢查，為什麼到另一家醫院還要再做一次。醫院之間檢查結果的互認能夠節約醫療資源、避免重複檢查，同時，能夠減少病人的就醫負擔。
而在實際診療過程中，互認沒有想象中那麼簡單。由於醫學的特殊性，“真正能夠互認結果的情況是很有限的”，廈門市衛健委體改處處長陳糧分析了實際醫療過程中，醫生不認可其他醫院的檢查診斷結果的幾種情況和原因：檢查結果有即時性的特點，尤其是生化指標；影像片子拍得不清晰、不全；有賴於醫師操作技術的檢查，如B超。此外，從法律角度看，主治醫師需要對自己的診療結果負法律責任，依託外院的檢查結果作為診斷依據，存在法律風險。
儘管實際的互認比例並不高，但是基於病人在各個醫院累積下來的既往病史和檢查報告，已經能夠作為醫生診療的參考依據，起到提示作用。
在一些國內頂尖的醫院信息化廠家的認識中，廈門的這些嘗試得益於持續十幾年的信息化改革，“超前且敢於創新”，讓人看到了打破信息化“孤島”的曙光。
王晨、吳曄婷|撰稿
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