09.24 兩位懷疑肺結核的患者，最後診斷卻不一樣：肺結核是如何診斷的？

一位28歲的女性，單位體檢，做了個胸片，提示左上肺有個陰影，建議進一步檢查。

後來又做了個CT，提示炎性病灶，不排除肺結核。

她沒有什麼症狀，要說咳嗽，平時也是偶爾咳一兩句。沒有發熱，食慾也好，也沒有覺得很累，體重一直保持一定的水平。沒有明確的接觸過肺結核患者。

只是，最近好像有些煩，晚上感覺尤其明顯，夜間似乎有些出汗，但她認為是太熱的緣故。

住院期間，做過痰檢、結核抗體IgG、血常規、C反應蛋白，都沒有什麼。

有問題的是PPD試驗起水泡，結核感染T細胞試驗(T-SPOT)陽性，血沉快。

這是很多疑似肺結核患者，通常所能夠提取到的有用的資料。

經過抗感染治療兩週，患者複查了一次CT，病灶並沒有明顯吸收。

醫生最終還是考慮肺結核，但也僅僅是“可能性的診斷”，建議患者嘗試性的抗結核治療。

抗結核治療兩個月後，患者自覺好些了，複查肺部CT發現病灶明顯吸收。

另外一個病例，男性，46歲，愛游泳，平時身體很棒，因發熱、咳嗽就診，肺部CT提示右上肺結核灶。

入院後，檢查發現白細胞高，C反應蛋白高，痰多，呈黃色或灰色。

痰檢陰性、T-SPOT陽性、PPD陰性。

醫生的診斷是打了問號的肺結核和肺炎，正要抗結核治療，患者也準備吃藥。

不料，用抗菌藥2~3天后，患者症狀明顯好轉，正好是週末，就沒有給開抗結核藥。

一週後，為了穩妥起見，複查了一下肺部CT，發現所謂的“結核病灶”竟然明顯吸收。

患者所用藥是“頭孢”，對結核分枝桿菌是沒有效果的。

這位患者後來繼續原方案治療，

兩個有些相似的病例，起初都懷疑肺結核，最後的診斷不一樣，治療也不一樣，都取得了好的效果。

這是目前肺結核的診斷過程中，經常碰到的事情。

很多懷疑肺結核的患者，都未能在痰中找到結核分枝桿菌，導致診斷和排除結核困難

今天，龍大夫就帶大家瞭解一下，結核是怎麼診斷的。

肺結核最好的確診方式，是病原學診斷。

病原學診斷，就是在病人的痰液、分泌物或者病理組織裡面，直接塗片找到結核桿菌，或者培養出結核桿菌，或檢測出結核桿菌的核酸（DNA）。

其次，是病理診斷。

病理診斷，是通過病理組織切片，雖然可能找不到結核桿菌（細菌可能死亡了），但是可以發現結核病灶，一般表現為典型的乾酪樣壞死病灶（外觀就像乾的奶酪一樣），結核的可能性是非常大的。

• 細菌學檢查，是用來確診的。

細菌學檢查，包括痰液結核桿菌塗片，也叫抗酸染色。如果在痰液中找到了抗酸桿菌，是可以確診的。

其次，是結核桿菌的培養，由於結核桿菌生長緩慢，培養需要很長一段時間，通常需要2~4周左右的時間，結核桿菌菌落才能夠長出來。

除了使用痰液，也可以使用一些分泌物和支氣管灌洗液塗片和培養結核桿菌，結果陽性也是可以作為確診依據的。

• 分子生物學檢測，結合其他表現診斷

分子生物學檢測，是運用聚合酶鏈反應（PCR）技術，將標本中微量的結核桿菌DNA加以擴增，如果檢測到陽性，再結合臨床症狀和影像學表現，也是可以確診的。

使用的標本，可以是是痰液、分泌物和支氣管灌洗液、病理組織等。

• 病理學檢查，間接但可靠的依據

病理學檢查，是使用病變組織來檢測有沒有結核的病理變化。如果發現乾酪樣壞死灶，通常是結核病比較常見的表現，和結核的臨床表現相符，也是可以確診的。

總之，在正常情況下，找到結核桿菌是診斷的金標準。

如果實在找不到結核細菌，則要運用醫生的豐富臨床經驗，結合臨床表現和其他檢查結果，共同來確診。

而事實上，在臨床工作中，並沒有多少病例符合以上的診斷標準。

這時候，就需要具體情況具體分析，作出疑似、臨床和病原學等不同可靠級別的診斷了。

肺結核是由結核分枝桿菌引起的傳染病，主要通過空氣、飛沫經呼吸道傳染。

肺結核多表現為慢性病程，症狀有時候很不典型。如果在患者的痰或病理組織中沒有找到結核分枝桿菌，診斷有時候比較困難。

因此，肺結核的診斷分為三種：疑似診斷、臨床診斷和病原學診斷。

診斷需要從三個方面著手：流行病學依據，臨床表現（包括收集到的症狀，和檢查到的體徵），輔助檢查結果（其中以痰檢為最重要）。

疑似診斷

以下兩種情況屬於疑似診斷病例：

• 5歲以下兒童，有肺結核可疑症狀，同時有與痰塗片陽性肺結核患者密切接觸史；
• 胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。

臨床診斷

懷疑肺結核的患者，連續三次痰塗片陰性，但具有以下表現之一者：

• 胸部影像學顯示與活動性肺結核相符的病變，患者有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核的可疑症狀。
• 胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，PPT試驗強陽性或γ-干擾素釋放試驗（又叫T-SPOT）陽性。
• 胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，經過診斷性抗菌治療兩週無效，或隨訪檢查可以排除其他原因導致的肺部疾病者。

病原學診斷

包括在痰塗片中找到結核分枝桿菌，或者痰培養出結核分枝桿菌，或者在肺穿刺的病理組織中找到結核分枝桿菌感染的依據。

在痰中或肺的病理組織中檢測結核分枝桿菌核酸陽性，也可以根據情況作出病原學診斷。病原學診斷的肺結核患者屬於確診肺結核的患者。

至於前面提到的病理診斷，由於肺組織不易獲得，很少應用。但是，淋巴結結核等是可以應用的。

肺結核診斷的直接依據是找到結核分枝桿菌，如果找不到細菌，要依靠流行病學、臨床表現，再結合醫生的臨床經驗來綜合判斷。

如果實在難以做出診斷，還可以診斷性的治療和抗結核治療，通過治療的反應來判斷和修正原來的診斷。

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