02.26 劉渡舟：失眠辨治八法

失眠是指經常不易入睡，或睡而易醒，時睡時醒，或醒而不能再睡，甚至徹夜不睡，醒後常見神疲乏力，頭暈頭痛，心悸健忘，心神不寧，多夢的一種臨床常見病症。由於外感或內傷等病因，致使心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑功能失調，心神不安而成本病。

眠在古代醫籍中稱為“不得眠”、“目不瞑”，亦有稱為“不得臥”者。現代醫學中的神經症、高血壓、腦動脈硬化、貧血、更年期綜合徵以及某些精神疾病中凡是有失眠表現者，均可參考本病進行辨證治療。本文擬對劉老治療失眠八法進行系統總結，以期能更好地指導臨床治療。

失眠辨治八法

著名中醫學家劉渡舟教授

01.清瀉心火法

若邪氣內擾心宮，甚至阻礙心神入歸之道，心神遊弋於外而不能歸藏靜翕，則可導致實證失眠。劉老認為：就臨床所見，火為失眠的最常見病因，這是因為睡眠本是動轉靜、陽轉陰、開轉翕的過程，需要收斂、需要平靜，是為陰氣用事。而火為躁動、為開散，故體內有火最易導致失眠。

症見：失眠，心中煩亂，急躁易怒，頭痛頭暈，甚或熱盛動風而見振掉、麻木、偏癱，大便乾燥，小便短黃，舌紅苔黃，脈滑，治宜清瀉心火，苦寒直折，方用黃連解毒湯。

兼大便不通者，用梔子金花湯，即於黃連解毒方中再加大黃通腑瀉熱。

兼有血壓高者，劉老則於黃連解毒方中加入

自擬三草降壓湯。三草者，龍膽草、夏枯草、益母草是也。其中夏枯草清肝散結；龍膽草清瀉肝經之火；益母草為厥陰血分之聖藥，性善行走，能行血通經；重用芍藥，和營斂陰，緩急解痙；使以甘草調和諸藥。同時，在治療高血壓病的過程中，劉老十分重視調治病人的睡眠，保證病人獲得比較充足的休息，以助於恢復血壓。

臨證時根據不同情況，分別配合應用半夏秫米湯、溫膽湯、黃連阿膠雞子黃湯等方。其中半夏能交通陰陽，是治療失眠的佳品，但用量須大，當用15－20ｇ。若能與夏枯草相伍，更有妙意，半夏稟夏氣方生，喜陽而惡陰；夏枯草至夏則枯，喜陰而惡陽，二藥性異，交通陰陽，陽得以入陰，陰得以守神，故能起到安神催眠的作用。

又若兼見陰血不足者，劉老則轉方用硃砂安神丸。方中用黃連、硃砂清瀉心火，重鎮安神，用當歸、生地養血制火，甘草緩火之急。硃砂臨睡沖服，多可獲覆杯而臥之效。然硃砂含有汞毒，不可多服，更不可久服，臨證當須謹記之。

02.清宣鬱熱法

若無形邪熱鬱於胸膈，蘊鬱心胸，擾亂心神則致失眠，《傷寒論》中所謂“虛煩不得眠”是也。多伴見心胸煩悶，舌紅、苔薄黃或黃膩，脈數等，治宜清宣鬱熱，方用梔子豉湯加減。

方中梔子苦寒清熱，但因其體輕而上行，清中有宣，與芩、連苦降直折不同。凡火熱鬱而煩者，非梔子不能清，所以丹梔逍遙散及越鞠丸的火鬱都用梔子而不用其它。豆豉氣輕昧薄，既能宣熱透表，又可和降胃氣，宣中有降，善開火鬱，同梔子合用治療火鬱虛煩甚為合拍。

劉老指出：辨此證重在抓住心胸中煩悶不寧、舌紅苔黃的主症。但梔子豉湯在臨床中較少單獨使用，劉老多采用古今接軌、經時結合的方法，將本方與其它方劑聯合運用，或僅於它方中加入梔子一味清熱寧心，除煩安神，每收佳效。

03.滋腎清心法

蓋心主火在上，腎主水在下，在正常情況下，心火下降，腎水上升，水火既濟，得以維持人體水火、陰陽之平衡。若水虧於下，火炎於上，水不得上濟，火不得下降，心腎無以交通，而致失眠。

症見：不得臥寐而心中煩，口乾口渴，舌紅絳、苔黃，脈數或脈洪大，此由腎水虧於下、心火亢於上所致。

陰虧火旺，故心神不安，不得臥，治用黃連阿膠湯瀉南補北、滋陰清火。劉老指出：本方是治療少陰陰虛火旺，心腎不交，水火失濟之名方。如果少陰腎水虧虛，心火無制而上炎，就會導致心腎不交，水火失濟的病理狀態，這種病理狀態所產生的最常見病證就是“心中煩，不得臥”。心煩不得臥寐，是說心煩之證為重而並非一般，其舌脈的特點是：舌質紅絳少苔或光絳無苔，甚則舌尖紅赤起刺狀如楊梅，脈細數或弦數等。

方中芩、連苦寒以瀉心火；雞子黃、阿膠血肉有情之品以滋腎水；芍藥與芩、連相配，酸苦湧洩以瀉火，與雞子黃、阿膠相配，酸甘化液以滋陰，同時還能斂熱安神以和陰陽。因而全方具有滋陰瀉火，交通心腎之功。

在臨床運用本方時，一定要注意煎服方法：一是阿膠烊化後兌入湯藥中；二是雞子黃不可與藥同煎，應當等待去滓稍涼時納入湯中，攪令相得服之

。若遵此方法服用本方，臨床必收佳效。

04.滋陰清熱利水法

本型因陰虛熱擾，陽不入陰，故見心煩不得眠，此外，由於水熱結於下焦，故尚有口渴，小便不利，舌紅少苔，脈數等，治用豬苓湯育陰清熱利水。

本方用豬苳淡滲利水，又能入腎以清熱，茯苓健脾滲溼，又能入心以寧神；滑石清熱以利六腑之邪，澤瀉利水而滋陰精之虛。此方在清熱利水中，妙在加阿膠血肉有情之品，取其味厚以滋補少陰。由此可見，此方為少陰陰虛有熱而水邪不解者設，同時火清陰充，故神得安居靜翕，睡眠恢復正常。

本證與黃連阿膠湯證、梔子豉湯證雖然都有心煩不寐一證，但本證屬少陰陰虛，水熱互結證，故以咳而嘔渴，小便不利，舌紅苔水滑，脈細數而弦為辨；黃連阿膠湯屬腎水不足不能上濟於心，心火偏亢的陰虛火旺證，故以舌質紅絳，苔淨而光，口燥咽乾，脈細數，小便色赤為辨；梔子湯證乃屬鬱熱留擾胸膈，故以反覆顛倒，心中懊惱，煩鬱特甚而使人無可奈何為辨證要點。此等病機不同之處，臨床當須明辨之。

05.清化痰熱法

若宿食停滯，積溼生痰，因痰生熱，痰熱上擾，則不寐心煩，多寐易醒，伴見胸悶痰多，頭重目弦，口苦惡食，噯氣吞酸，舌質偏紅，舌苔黃膩，脈滑數等，治宜清化痰熱，寧心安神，方用溫膽湯加味。

本方原載《千金要方》，方由半夏、竹茹、生薑、枳實、橘皮、茯苓、甘草組成，功能清膽和胃，除痰止嘔。用以治療膽虛痰熱上擾，虛煩不寐，驚悸口苦等症。此方素為歷代醫家所推祟，遂又派生出十味溫膽湯等多個名方。

劉老運用此方得心應手，其加減變化有出神入化之妙。其於痰熱內盛，見舌苔黃膩而脈滑者，多用柴芩溫膽湯，或加黛蛤散、滑石清熱滌痰。對於心血虛少，舌淡脈弱者，則喜用歸芎溫膽湯，更加合歡、酸棗仁養血寧神。兼有胃氣不和者，則重用半夏，酌加秫米，仿《內經》半夏秫米湯之意。由於辨證精確，立法穩妥，故用之效如桴鼓。

06.益氣養血法

若勞心過度，傷心耗血；或婦女崩漏日久，產後失血；病後體虛，或行大手術後，以及老年人氣虛血少等等，均能導致氣血不足，無以奉養心神而致不寐。正如《景嶽全書·不寐》中說：“無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍。”

劉老認為：此種類型主要與心、肝、脾三髒有關。其中，以肝血不足為主者用酸棗仁湯，肝血足則魂歸於肝而夜寐得安。劉老認為：此證由於肝血不足，血燥生熱，熱擾於心，故心煩而不得眠。由於肝血不足所出現的心煩而名曰虛煩，所以它與梔子豉湯“火鬱”之虛煩不眠則大相徑庭，不能同日而語。

劉老尤其指出：治療失眠不寐之證，動手便用酸棗仁湯，服之無效而反歸咎於仲景，殊不知失眠一證，心火上炎者有之，火鬱懊惱者有之，痰鬱火結者亦有之，而執酸棗仁湯一御萬變，則吾不知其可也。

如果老年人氣血兩虛，心脾不足，營衛之行澀，而陰陽水火不能相交，所致精神昏昏，而夜反不能睡，切其脈緩軟無力，舌質淡嫩的，可用

歸脾湯加減，送服珍珠粉0.6克。多服幾劑，可望見功。或用珍珠母、龍齒、人參、沉香、遠志、炙甘草、茯神、夜交藤、夜合花、炒棗仁，共研細末，煉蜜為丸，每日早、晚各服一次，而有安神定志，交通心腎的作用。

若心之陰血不足，劉老則用天王補心丹加減治之。本方用生地、玄參、天冬、麥冬以滋心陰之虛；丹參涼血清心；柏子仁潤心定志；獲神、遠志安神養心；酸冬仁、五味子斂陰潛陽；當歸補血；黨參益氣；硃砂鎮心而有靈；桔梗載藥以滋心陰。諸藥合用，共奏其功。

07.疏肝清熱法

本證多因惱怒傷肝，肝失條達，氣鬱化火，上擾心神，而則心煩不寐，伴見：性情急躁易怒，不思飲食，口渴喜飲，目赤口苦，小便黃赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦而數等，此證多見於女性患者，治宜丹梔逍遙散調暢肝氣，補益脾土，兼以清熱。

劉老指出：婦人善懷而肝氣常鬱，氣有餘便是火，火灼肝陰，而使氣鬱熱結，則陰血為之不足。夫氣血者，陰與陽也。氣血不調，則陰陽乖戾，心肝血燥，則神魂不安，而失眠少寐證則油然而生。

本方以柴胡疏肝而開鬱，理氣以宣熱；當歸、白芍補血平肝而潤燥；丹皮、梔子清三焦浮游之火，平肝涼血以制陽亢；白朮、茯苓健脾利溼，以安神魂；薄荷升清陽以透木鬱，煨姜健胃氣以化濁陰。此方疏肝解鬱，補血清熱，培土伐木，調和陰陽，通利三焦，而交通心腎，故治月經不調，氣血陰陽不和之失眠等證而效如桴鼓也。

08.溫補心陽法

本型在臨床上比較少見，系由心陽虧虛，神明不安所致。張景嶽所謂陰寒大制元陽，“陽為陰抑，則神索不安，是以不寐”，正說明了這一機理。戴元禮也提到“陽衰不寐”。

症見失眠、驚悸不安、胸悶，舌質淡苔白，脈細等，治宜溫補心陽，重鎮安神，方用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。方中桂枝合甘草，辛甘以扶心陽之虛；生薑配大棗，補中益氣兼和營衛；龍骨、牡蠣潛鎮心神，定其驚狂。夫胸陽不振，則陰霾內生，痰濁之邪可以迷心，故用蜀漆之辛劫痰以開竅。

劉老還特別指出：治療失眠要注意標本結合的原則，必伏其所主，掌握根本原因，從本治療，治其所起之因，則無有不酣睡者。針對病因治療，則近期效果好而遠期效果亦佳。不過，在治本的同時，醫者也應該兼治其標，也就是斟酌使用鎮靜催眠藥物。劉老在臨床上較多地使用：酸棗仁、夜交藤、合歡皮、合歡花、龍骨、牡蠣、珍珠粉、珍珠母、石菖蒲、遠志等。這些藥物能夠直接作用於心神，引心神入歸其宅，故治療失眠能取得較好的療效。如此標本結合，效果更佳。

此外就臨床所見，失眠有時只是作為某種疾病的一個症狀出現，這時只需治療主要的疾病，而不必刻意治療失眠，待主要疾病痊癒，失眠這一症狀也多會隨之消失。例如身痛、瘙癢證等疾病，患者往往因為疼痛或瘙癢而睡眠不安，此時只要治其疼痛或瘙癢即可，痛止、癢罷，則能安眠。

病案舉例

孫某，女，60歲。1994年1月4日初診。

患者近日因情志不遂而心煩不寧，坐立不安，整夜不能入寐，白晝則體膚作痛，甚則皮肉瞷動。胸脅苦滿，口苦，頭眩，周身乏力，小便赤澀，大便乾結。舌絳，苔白膩，脈沉弦。辨為肝鬱化火，痰熱擾心之證。

治以疏肝清熱，化痰安神之法。

疏方：

柴胡18g，黃芩10g，半夏20g

梔子10g，陳皮10g，竹茹20g

枳實10g，炙甘草10g，黨參10g

龍骨30g，牡蠣30g，生薑8g

天竺黃12g，豆豉10g，大棗12枚

服藥七劑，心煩、口苦、頭眩症減，每夜能睡四小時，惟覺皮膚熱痛，二便少，舌苔白，脈沉，守方再進五劑，煩止寐安，諸症霍然。

按

《靈樞·營衛生會》篇雲：“氣至陽而起，至陰而止”，“夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰。”言人之寤寐與營衛氣血陰陽的循環轉運有關，陽入於陰則寐，陽出於陰則寤。今之治不寐一證，多從心神論治，鮮從氣機運轉角度考慮。殊不知少陽為營衛氣血陰陽運轉之樞紐，喜條達惡抑鬱，若情志抑鬱不遂，使少陽樞機不利，氣機不達，則陽不入陰而導致不寐，可伴有口苦、頭眩、胸脅痞滿、脈弦等肝膽氣機不利之證。又氣鬱日久，必化火傷陰，煉津成痰，痰火上擾心胸，而使不寐加重，煩躁不寧。

本案出現肌膚疼痛、瞤動，乃氣火交阻，痰熱內擾有動風之象，治療宗“火鬱發之”、“木鬱達之”的原則，以疏肝開鬱為大法，兼以清火化痰，重鎮安神為佐，本方由小柴胡湯、梔子豉湯、溫膽湯三方加減而成。用小柴胡湯以疏利肝膽氣機，梔子豉湯則清熱除煩，溫膽湯而化痰安神。俾樞轉氣活，熱退痰化，則一身之氣機通利，營衛氣血相貫如環，陽入於陰，神斂於心肝則人自寐也。