患者突然出現頭暈、噁心、嘔吐，單側肢體無力、昏迷等臨床表現，你還在認為這是腦血管疾病表現嗎？真實情況可能令你大驚失色！看看下面的內容~
患者如果突然出現肢體無力、麻木、口歪眼斜、失語、頭暈等典型的臨床表現，你首先會聯想到什麼問題？腦梗塞？腦出血？
隨著現代人們生活水平的提高，腦血管疾病已成為威脅人類的頭號殺手。常規情況下，遇到上述症狀的患者時，不少醫護人員可能會優先考慮常見病。然而，最近接診到一位類似症狀的患者，卻令醫護人員大驚失色！
病例簡介
患者孫某，男，63歲，因昏迷半小時，由外院120送入急診，入院急測生命體徵：T 36.4℃，BP 70/45mmHg，血氧92%，患者昏迷狀態，雙側瞳孔約3mm，對光反應遲鈍。立即給予心臟聽診，主動脈瓣聽診區可聞及舒張期雜音，行心電圖示心率120次/分，竇性心動過速。家屬述患者發病初期表現為頭暈、噁心、嘔吐的症狀，一小時前突發左側肢體無力，來院途中昏迷.......
看似再熟悉不過的腦卒中患者的接診流程，迅速建立靜脈通道，醫師給予問診、查體，開闢綠色通道，立即陪同患者行顱腦CT檢查，結果示：未見明顯異常。
不對啊！
該患者符合腦血管疾病常見的臨床表現：突發一側肢體無力並伴有頭暈、噁心、嘔吐的症狀。為什麼顱腦CT卻顯示未見明顯異常呢？再仔細回顧剛才的查體，主動脈瓣聽診區可聞及舒張期雜音，應該是主動脈瓣關閉不全的表現，血壓太低且伴有昏迷、心率快、休克的徵象，什麼原因導致的休克？這個患者也許不同於以往的腦血管疾病患者，另有隱情！
我們帶著疑問再次給予全身細緻查體，意外發現患者雙下肢溼冷、並有花斑出現，立即觸摸雙下肢足背動脈搏動，均較正常減弱，下肢深靜脈血栓？主動脈夾層？急做主動脈增強CT，報告證實：符合主動脈夾層Ⅰ型。
回顧整個接診流程及患者的臨床表現，心中一顫，如此兇險的主動脈夾層怎樣避免漏診？
案例分析及經驗分享
1. 不是所有的主動脈夾層均有疼痛
疼痛是主動脈夾層最常見的臨床症狀，一般表現為胸痛，見於90%以上的夾層患者，典型表現為起始時突發的前胸劇痛向後背放散，性質上常被描述為撕裂樣。
該患者符合主動脈夾層Ⅰ型：破口位於升主動脈，病變更易累及升主動脈及弓部的大分支，造成分支血管狹窄或附壁血栓脫落，堵塞遠端血管，從而引起患者頭暈、噁心、嘔吐，左下肢的肢體無力；當病變累及主動脈瓣，造成心輸出量下降，聽診可聞及舒張期雜音，造成腦供血不足引起昏迷；當病變累及至腹主動脈及其分支時，影響下肢的供血，引起血液循環障礙，出現下肢的溼冷伴有花斑的臨床表現。
該患者神經系統症狀較早，無疼痛的臨床表現，從而掩蓋了潛在疾病。
2. 避免思維定勢
由於該患者病發時的症狀與臨床常見的腦血管疾病症狀極為相似，醫師很容易根據自身的臨床經驗優先考慮為常見病，再加上年輕醫師對主動脈夾層非特異性症狀的臨床經驗不足，在查體時思維周密性欠缺，極易造成誤診，影響患者治療。
所以，以後接診類似腦血管疾病的患者時，在對患者進行神經系統查體的同時，應加強觀察患者四肢血壓、脈搏及皮膚顏色的變化，發現異常及時行CTA、CT、MRT等詳細檢查，儘快確診。
3. 在血液學檢查症狀與方面，D-二聚體檢測對於主動脈夾層的診斷與鑑別也有重要價值。
有研究顯示，如果患者的D-二聚體檢測值較高或快速升高，則主動脈夾層的可能性增大。當使用發病24 h內D-二聚體達到500μg/L的閾值時，其診斷急性AD的敏感性可達100％，特異性為67％。
所以，D-二聚體陰性可作為急性主動脈夾層的排除指標，但其不能除外主動脈潰瘍或壁間血腫之可能。所以對於疑似腦血管病症狀的危重患者，常規進行D-二聚體檢測可在一定程度上有效避免主動脈夾層漏診、誤診的發生，為臨床診療提供依據。
參考文獻：
[1] 中國醫師協會心血管外科醫師分會大血管外科專業委員會。AD診斷與治療規範中國專家共識。中華胸心血管外科雜誌.2017.33(11):641-654.
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