常佔傑教授擅長：用中醫、中西醫結合方法治療乙、丙型病毒性肝炎、肝炎肝硬化並頑固性腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝病高黃疸、原發性肝癌、乙肝病毒相關性腎炎、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、脂肪肝、酒精性肝病、布加氏綜合症、艾滋病等。
鼓脹屬於中醫四大難症 “風、癆、鼓、膈” 之一,是以腹部脹滿,繃急如鼓,皮色蒼黃,脈絡顯露為特徵,病情膠痼難解,預後極差。蓋鼓脹多因肝、脾、腎三髒受損所致,臨床治療多以疏肝、健脾、溫腎等法療效尚佳,但亦有少數患者效果並不理想。遂吾運用 “提壺揭蓋” 法治療鼓脹之經驗介紹一二。
一、提壺揭蓋法的理論依據
水在壺中當揭其蓋才能順利流出,取象比類,“提壺揭蓋”治法也被巧妙的運用於中醫學的治法當中。早在 《素問·湯液醪醴論篇》中就有 “開鬼門、潔淨府”之言,而 “提壺揭蓋” 法的具體運用首見於朱丹溪的醫案中,其曰: “一人小便不通……此積痰在肺,肺為上焦,膀胱為下焦,上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而後下竅水出焉。以藥大吐之,病如失。”上竅不通則下竅不利,與提壺揭蓋之原理相通,與中醫三焦氣機之通利與水液的正常代謝相關。
1. 1 氣機通利《靈樞·脈度》 雲:“氣之不得無行也,如水之流,如日月之行不休。” 氣的升、降、出、入運動被稱為氣機。
從整體而言,人體分為上、中、下三焦,高者主降,下者主升。上焦主要為心肺二髒,位置高主降,且吸收外界之清氣等為入。下焦主要為肝腎,其位低而主升,中焦脾胃居其中,有言 “治中焦如衡,非平不安”,故其為氣機升降之樞紐。
從部分而言,每個臟腑均有其升降出入的規律。《讀醫隨筆·升降出入論》言:“無升降則無以為出入,無出入則無以為升降,升降出入,互為其樞者也。”氣機的失利,必然影響水液的正常代謝。
1. 2 水液代謝《素問·經脈別論》 雲:“飲入於胃,遊溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經並行。”
水液的輸布是其代謝的重要環節,需要肺氣的宣降、脾氣的運化、腎氣的蒸化、肝氣的疏洩等相互協調配合才得以完成。水液代謝失常,應在重視治療肝、脾、腎的同時,兼顧水上之源肺的宣發肅降。
萬物皆有陰陽之分,水為陰,氣為陽。從空間方位而論,陽在上,陰在下; 從事物運動狀態來說,陽者上升,陰則下降。陽為陰邪所困而沉降,水液失去氣機的推動而內停,當在消除陰邪的同時,助陽上提,宣暢氣機,有利於陰邪的消退。
二、提壺揭蓋法的臨床治則
鼓脹為氣滯、血瘀、水停腹中所致。氣滯、血瘀、水停,總以氣滯為先。
氣滯與水停的關係: 氣能行水,氣行則水行,氣滯則水停。氣是水液在人體內正常輸布運行的動力,氣的升降出入運動能推動水液的輸布和排洩。
氣滯與血瘀的關係:氣能行血,正如 《仁齋直指方》所言: “蓋氣者,血之帥也。氣行則血行,氣止則血止,氣溫則血滑,氣寒則血凝,氣有一息之不運,則血有一息之不行。”所以體內有形液體的運行是以氣為動力,故利水必先行氣。
小便是水液排出的主要途徑,但利小便不能一味的用行水之品,當究其本源, 《血證論》中有言: “小便雖出於膀胱,而實則肺為水之上源,上源清,則下源自清。”肺為水上源,通過肺氣宣發與肅降,使體內水液輸布正常。“提壺揭蓋”便為開上源以利下流的形象概括。
提壺揭蓋法旨在下病上治,開上焦之氣機而下焦自通。鼓脹之病不能一概而論,因根據其證候辨證而論。鼓脹的病理變化總屬肝、脾、腎受損,氣滯、血瘀、水停腹中。雖涉及肝、脾、腎三髒,但後天之本尤虛,加之肝木橫克脾土,脾臟運化水液失常,而水溼泛溢。故總以健脾為主,清陽得升,氣機得宣。正如 《金匱要略》中言: “見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。”故多在益氣健脾之基礎方四君子湯上加減。
其次當辨氣滯、血瘀、水停之偏盛,偏氣滯者,多行氣,如: 青陳皮、枳殼、佛手、厚朴之品; 偏血瘀者,多活血,如川芎、薑黃、丹參、劉寄奴之列; 偏水停者,多利水,如豬苓、薏苡仁、澤瀉、茯苓之類。
在鼓脹辨證中當重視氣機與水液代謝的關係,若因上源不開導致的下流不利者,當開上焦氣機以利下焦之水。多用麻黃、升麻、葛根等,且強調劑量不宜過大,少少與之,且中病即止,不可過量,因此類升發之藥多性辛,恐其有傷陰之嫌。
3 典型病例
藺某,男,59 歲,既往有乙肝病史20 年,1 周來自覺腹大脹滿,小便量少,乏力,時有氣短,納差,舌質淡,苔白膩,脈弦滑。查體: 神志清,精神差,面色黧黑,鞏膜及皮膚輕度黃染。腹部膨隆,肝區叩擊痛( + ) ,腹部移動性濁音( + ) 。雙下肢中度水腫。輔助檢查: 肝功: ALT 25U/L,AST 89U/L,r - GT 172U / L,ALP 198U / L,TP 60. 6g / L,ALB32. 7g / L,GLO 27. 9g / L,A / G 1. 2,TBIL 47. 7umol /L, DBIL22. 2umol / L, IBIL125. 5umol / L, TBA21. 2umol / l。
中醫診斷: 鼓脹( 水溼困脾) 。
方藥:蒼朮25g,厚朴15g,炒白朮25g,茯苓30g,澤瀉15g,陳皮20g,川芎15g,木香6g,大腹皮30g,豬苓15g,桂枝8g,生麻黃8g。
連服7 劑,腹脹好轉,尿量較前增加,繼續治療1 月,病情穩定。
王某,男,50 歲,既往乙肝病史30 餘年,丙肝病史10 年,2005 年出現肝硬化腹水,在多地治療,予以口服呋塞米、螺內酯等,效不佳,近半月腹脹,小便短少不利,脘悶納呆,神倦怯寒,乏力,舌胖,脈沉弦無力。查體: 神志清,精神差,面色? 儯&白,腹部膨隆,腹壁可見靜脈曲張,腹部移動性濁音( + ) 。雙下肢輕度水腫。輔助檢查: 肝功: TP50. 0g / L ALB 24. 8g / L, TBIL 42. 6umol / L, DBIL19. 6umol / L,IBIL 23. 0umol / L,TBA 33. 4umol / l。
中醫診斷: 鼓脹( 陽虛水盛) 。
方用: 人參20g,乾薑15g,桂枝10g, 炒白朮40g, 茯苓40g, 豬苓15g,川芎10g,炙麻黃6g,大腹皮30g,炒薏苡仁30g,萊菔子15g,升麻6g。
服3 劑後,自覺好轉,隨證加減,連服1 月,B超隨診示腹水量減少,病情平穩,仍在隨訪中。
辨證論治是祖國醫學之精髓所在,鼓脹患者多為疾病的後期,雖水停於腹中為其實,但其本多虛,不可只用攻逐利水之品來消脹,致腹水去而復生,正氣耗傷。
如上述病例,同為鼓脹,病機有別,一為水溼困脾,一為陽虛水盛,但均可在辨證論治的基礎上,採用 “提壺揭蓋”法,開宣肺氣以利水道,使氣機暢通,水自下消,但宣肺氣之品,不可多給,劑量得當,則宣而不過,利而不峻,常獲良效。
常佔傑，陝西省名中醫，主任醫師，教授，碩士研究生導師。現任中華中醫藥學會肝膽病分會副主任委員、中華中醫藥學會感染病分會副主任委員、中國民族醫藥學會傳染病分會常務理事、國家中醫藥管理局中西醫結合傳染病臨床基地主任、國家藥品臨床機構肝病專業負責人、陝西中醫藥學會中醫內科委員會副主任委員、陝西中醫藥學會肝膽病專業委員會主任委員、陝西省第六批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師，國家及省級重點感染/肝病學科學術帶頭人、肝病專業碩士生導師組組長。主持研發治療肝病系列藥物：“清木丹顆粒”、“養木丹顆粒”、“柔木丹顆粒”、“滋木丹顆粒”、“消木丹顆粒”、“降黃合劑Ⅰ、Ⅱ號”、“益木水液”、“益木黃液”、“益木腦液”等。近年來主持及參與國家、省廳級課題10餘項，多次參加國際國內專業學術會議並交流，先後發表學術論文80餘篇，主編專著1部，參編高等學校教材《中西醫傳染病學》3部，獲得省部級科學技術獎3項，市級科學技術獎3項。（來源：陝中大附院名醫館）
坐診時間：週一全天，週三全天
坐診地點：門診常佔傑名醫工作室
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