臨床活動中，醫生無論在門診診室還是在病房過道、護士工作臺、醫生辦公室等醫療活動場所經常遇到各種各樣的患者及家屬，如何判斷是否有潛在的糾紛傾向和風險因素，需要我們在實踐中不斷觀察、總結，遇事就會“精準”施策，充分溝通，不斷警醒，做好防範。

案例一

糾紛狀況

患者，女， 77 歲。因“右中下腹持續性疼痛 14 小時伴陣發性加劇”，在某星期日上午，從外院急診科轉入患者女兒供職的某醫院外科，外院腹部 CT 顯示：消化道穿孔。患者女兒打電話請求本院外科主任來院加班做手術。

本院外科主任礙於同事面子，在患者沒有掛號、驗血情況下，只詢問了病史、簡單體檢後，便走綠色通道，進行了剖腹探查術。手術中見胃竇大彎側有一米粒大小穿孔，給予了穿孔修補，大網膜覆蓋。手術後，麻醉師發現患者意識不清，沒有睜眼活動，請內科主任會診，考慮到患者高齡，基礎疾病多，可能存在低血糖，急查血糖 1.3 mmol/L，便立即給予靜脈注射和靜脈點滴葡萄糖糾正。但患者神志依然不能恢復，進入植物人狀態。

爭議焦點

患者家屬認為，本人是本院護士，母親被外院急診科 CT 檢查為消化道穿孔，急診醫生讓患者要等到次日星期一，醫生上班後再做手術，這才找到本院外科主任行急診手術。外科主任沒有按照醫療常規作術前檢查驗血等流程，導致患者發生低血糖昏迷，進入植物人狀態，醫院應該承擔全部責任，要求賠償 300 餘萬元。

院方認為，病人女兒為本院護士，有醫療常識，且在術前談話記錄中籤了字。術中剖腹探查證實胃大彎側有米粒大小穿孔，給予穿孔修補，大網膜覆蓋，手術順利。術後患者發生低血糖昏迷原因與患者家屬當天凌晨 5 時自行注射“優必林”並口服“文迪雅”有關，患者家屬應該承擔主要責任。

調解經過

醫患糾紛發生後，患者家屬多次找院長要求賠償未果，醫患雙方到區醫調委申請調解。人民調解員認為，該起糾紛為本院職工以個人身份要求外科主任幫忙，是一起沒有按照規範的醫療程序對患者血糖及時進行檢測而引起的醫療糾紛。

人民調解員聽取雙方陳述，反覆研讀雙方提供的病歷，著重分析患者是否存在手術指徵，該院僅憑外院診斷和驗血報告，馬上手術而造成患者低血糖昏迷，醫院是否存在過錯等問題。

經醫患雙方同意，醫調委啟動專家諮詢程序。人民調解員將專家意見轉達給醫院負責人後，醫方表示，願意按照當時上海市高級人民法院頒佈的侵權責任賠償標準賠償。由於患者家屬認為賠償標準太低，堅決不同意，導致調解終止。

人民調解員建議，先安排患者進一步治療，等患者出院以後，根據患者康復結果，再到醫調委開展調解。雙方口頭接受此方案，患者繼續住在該院接受治療，幾年年後在該院去世。

之後，調解人員立即請來雙方當事人重新開展調解，患方提出由於醫院的責任，導致患者城植物人狀態幾年後死亡，醫院應該按照當年的損害賠償標準解決該起醫療糾紛。根據雙方具體情況，人民調解員反覆調解，並告知專家意見，醫院應該承擔主要責任。患者家屬對醫調委尊重醫學科學，公平公正調解表示信服，願意配合調解。最終雙方達成賠償協議。

案例分析

1、當事外科主任在明知患者有糖尿病史的情況下，不問當日用藥情況，不進行血糖指標檢驗，造成患者術後低血糖昏迷，醫院應承擔主要責任。

2、患者家屬作為該院醫務人員有一定專業知識，由於未積極主動提供詳細病史，且在外院已發現低血糖應及時處理再轉院，對貽誤治療及診斷病情也要承擔一定責任。

3、患者死亡與五年前醫院違反醫療規範導致患者呈植物人狀態存在因果關係。

本案反思

1、當事外科主任忽視了本院職工家屬與普通患者沒有本質的區別這一基本醫療常規，因此，術前詢問病史、術前針對性檢查、術前討論以及基本診療規範，不應因“院內職工”而省略，這是臨床風險之大忌。

2、當事外科主任在明知患者有糖尿病史的情況下，不問當日用藥情況，也沒有進行血糖指標檢驗，造成患者術後低血糖昏迷致植物人而後死亡，醫方應承擔主要責任。

3、當事外科主任對“本院職工”這一潛在的醫療糾紛對象，缺乏判斷、注意和評估，故而，“以情感代替醫療規範”導致不良預後，患者家屬（當事護士）因熟知醫療糾紛程序，而以怨報“德”放棄“情感”轉而“積極”進行“維權”。教訓深刻，令同行今後審慎與思考。

4、患方家屬（當事護士）沒有經過醫政科同意越級私請外科主任對危重患者進行手術，違背了“醫院核心制度”之一《危重患者搶救制度》中關於“對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫師手術、門診值班或請假等)由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政(務)科或院領導參加組織。”的相關規定，為此，患方家屬(當事護士)應負有一定責任。

5、患方家屬（當事護士）作為醫護人員應熟知醫療規範和常識，而其病發時為患者自行注射“優必林”並口服“文迪雅”的藥物應提醒並督促外科主任進行相關血糖檢測，患者就會減少發生不良預後的可能性。因此，患者發生低血糖昏迷致植物人狀態患方家屬（當事護士）應負有不可推卸的責任。

6、手術醫生與患者家屬（當事護士）進行術前談話，家屬作為代理人為患者代行代理權，深知手術風險、醫患糾紛風險，應有心理預期和心理準備。因此，患者家屬（當事護士）對患者出現不良預後已經提前知曉，應承擔一定責任。

案例二

患者，女，55歲，因大便習慣性改變1月餘，於某年 11 月 7 日入住某三級醫院。入院診斷：結腸息肉、慢性闌尾炎。 醫方於 11 月 8 曰行結腸鏡下降結腸息肉切除術；於 11 月 10 日行硬膜外麻醉下闌尾切除術。術後患者腹痛至醫方複診，醫生建議用熱寶熱敷，患者病情未見好轉。術後半個月後患者因腹部持續脹痛，至醫方複診時才得知腸粘連，繼續治療。

患方認為，醫方在術前已經查出腸粘連，應進一步給予詳細檢查，術後應及時告知患者有腸粘連及治療方案，醫方存在過錯。

醫方認為，對患者的治療診斷明確，無手術禁忌症，手術成功。但患者術前腸粘連應進一步進行診斷，同時應告知診治方案。

糾紛調解

（一）責任分析

1、患者入院後醫方診斷為：結腸息肉、慢性闌尾炎，考慮為粘連所致，但對此醫方並未對患者進行告知。

2、手術後患者持續腹痛，複診時醫生對於患者病情未予以足夠注意，也未提供具體的治療方案，出於經濟方面的考慮，醫生只建議患者使用熱寶熱敷。

3、患者因腹部持續脹痛、病情未見好轉，術後複診時才得知是腸粘連。考慮醫方未盡到相應的告知義務和注意義務，在診療過程中存在一定過失。

（二）結案依據

依據《中華人民共和國侵權責任法》第五十四、五十五、五十七條相關規定

（三）調解結果

醫方應承擔次要責任 40%，一次性賠償患方 4800 元。

案例點評

1、當事醫生因“患者通過熟人介紹”，忽視了“結腸息肉、慢性闌尾炎，考慮為粘連所致”術前告知患方，也未對疾病引起足夠的注意和關注。

2、當患者出現持續腹痛複診時，當事醫生未能釆取有效措施對症施治，以避免因疏忽大意對患者造成身體損害。

3、患者原發疾病因素，應承擔一定責任。

本案反思

1、本案最大的特點是患者通過醫院內部熟人介紹，忽視了對患者進行告知。因人際關係忽視事前告知基本流程，引發糾紛並不鮮見。

2、當事醫生只為照顧“關係戶”節省費用，卻沒有對疾病的做出正確的判斷，對症治療，以致延誤病情半個月的時間，適得其反，卻增加了治療費用和疾病痛苦。最終，“熟人”變“生人”，招致患方不滿，引發醫療糾紛並承擔賠償責任。

3、由當事醫生建議“熱寶”熱敷，可見醫生沒有認真研究、分析患者病情，也沒有請上級醫師指導，從而忽視了疾病的誘因，斷然做出敷衍、搪塞的“治標”之舉，既掩蓋了病情真相又延誤了病情的治療，犯了“受累不討喜”的低級錯誤。

4、本案雖然賠償不多，但教訓不可謂不深刻。假如患者高齡、高危加之疊加多種基礎疾病，就會引發難以想象的後果。切記“熱寶”只能緩解疼痛，治不了腸粘連。

鑑於以上兩案例的共性，筆者在臨床實踐中，總結了一部分臨床糾紛潛在患者（家屬）供大家臨床工作中進行認真甄別，供同行每天實戰中應用：

1、患者（家屬）對國家、社會有強烈不滿情緒者；

2、患者本身比較通情達理，但家屬比較斤斤計較者；

3、對自身疾病失去信心的患者；

4、受親戚朋友煽動、蠱惑的患者及家屬；

6、始終對醫務人員存有疑慮、偏見患者（家屬）；

7、45～65 歲之間的患者，尤其是女患者居多；

8、高知、公知一部分患者；

9、一部分殘疾人患者（家屬）；

10、同行業（醫、護、技）患者（包括本院職工）；

11、醉酒者：患者（家屬）酒後，控制能力下降，容易發生爭端。個別人借酒發瘋，製造事端，易引發糾紛；

12、勞改、保外就醫的患者或有打架鬥毆前科者；

13、有潛在生命危險的患者（家屬）；

14、患有多種疾病，與多科室有關的患者（家屬）；

15、經濟拮据，無親人照看，語言交流困難患者（家屬）；

16、本院職工的熟人。為了省錢，擅自減化醫療程序，減少檢查項目。因是熟人，手術前醫生不做詳細的交代，更有甚者不籤協議書，以致漏診、誤診，留下糾紛的隱患；

17、患者家屬中有從醫人員者（包括本院職工）。由於醫務人員熟悉醫療行業之中的瑕疵，如某項醫療活動影響醫療效果，很容易引起糾紛；

18、有吸毒行為的患者。吸毒人員人格發生扭曲，在急需毒品時，為了尋找毒品，製造事端，逼迫醫務人員，以獲取毒麻藥品，引發糾紛等；

19、車禍或打架患者，在出現費用問題時，易出現矛盾轉移，引起糾紛。