02.19 他發現了殺死無數產婦嬰兒的真凶,卻慘死在精神病院裡,發人深省

半年前讀到一句話:“今天我們處於系統性崩潰的黃金時代”,當時還覺得作者有點危言聳聽,可在度過了這樣一個特殊的春節,大家都因為疫情陷入一片焦慮恐慌之中時,暮然回想起這句話,感覺後背一陣發涼。

這是美國作家克里斯·克利爾菲爾德和安德拉·蒂爾克斯在《崩潰》的結語中所說的一句話。他們寫到:

今天我們處於系統性崩潰的黃金時代,我們的系統越來越多地進入了危險區,但我們管理它們的能力還沒有跟上來,於是讓事物四分五裂。

他發現了殺死無數產婦嬰兒的真兇,卻慘死在精神病院裡,發人深省


容易崩潰的系統有兩個共有元素,第一個因素是複雜性,第二個是緊密耦合。就像這次新型冠狀病毒疫情,一開始人們對致病因素、來源、傳播途徑等等有很多未知,它足夠複雜,此外,只要有人攜帶病毒,就可能一傳十、十傳百,而現在的交通又是便捷通達,是緊密耦合的,因此在很短的時間內就造成成了極大的破壞。

《崩潰》一書提供了7中減緩系統崩潰的方法,其中之一是要鼓勵“異見者”。

前幾天,吹哨人李文亮醫生的離世讓大家痛惜不已,在為這位英雄哀悼之餘,我想起了《崩潰》中提到的生活在100多年前的青年醫生依格納茨·塞麥爾維斯的經歷。

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01.“產褥熱”的秘密。

1846年,28歲的依格納茨·塞麥爾維斯在維也納綜合醫院工作。當時在這家醫院的產科,每天都會有婦女在生產後因可怕的高燒,發抖,腹痛死去,嬰兒也常常夭折,人們把這種死因叫做產褥熱,認為是由懸掛在城市上空的有毒大氣造成的。

但是塞麥爾維斯卻注意到一個奇怪的事實,在第一診室去世的產婦比第二診室去世的人數高達10倍之多。而在兩間診室中生產的婦女人數差不多,病房也基本一樣,差別只在於第一診室中接生的是醫生和醫學院學生,而在第二種是助產士和她們的學生。

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塞麥爾維斯還想到,在家庭接生中,無論接生者是私人醫生還是助產士,產褥熱都很少發生。因此他推測在第一診室中有什麼奇怪而特有的東西,他做了很多探究,讓第一診室的操作和第二診室完全一樣,改變了用藥方式,改善了通風等等,但都沒有什麼效果。

後來塞麥爾維斯的一位同事因為做屍檢時,被學生不小心用手術刀割傷了手指而去世。塞納維斯警覺地注意到讓這位同事喪生的症狀和所謂產褥熱的病症非常相似。

這條關鍵的線索讓塞麥爾維斯推斷,殺死這位同事和第一診室很多產婦的是同樣的東西,那就是小得看不見的感染微粒。他立刻悟到:第二診室的助產士不做屍檢,而第一診室的死亡率很高,是因為醫生和醫學院的學生經常從屍檢房出來後直接進入第一診室去接生,是他們身上那些看不見的致命物質感染了診室中的產婦。

於是塞繆爾維斯在第一診室的入口放了一盆漂白水,讓醫護人員用它洗手後再進入診室,結果效果好得出奇,幾周之內第一診室中的死亡率便急速下降,一年內,產褥熱造成的死亡率就下降到了1%左右。

到這時塞麥爾維斯已經確信無疑,自己的推斷是正確的。可惜的是,在那時,疾病的細菌理論還要幾十年後才能得到確認,因此醫學界同仁根本就不接受他的理論。相反,他還被對他的新發現嗤之以鼻的上司解僱了。更糟糕的是,他申請一份教師的職務,以便繼續使用醫院的驗屍間等設施,也困難重重,申請終於獲得通過時卻被告知不可以用屍體教學。

這讓塞麥爾維斯感到倍受打擊,自己可以救人的新發現得不到認可罷了,連不受限制的教學資格都得不到。他認為自己是醫學理論的先驅,卻被別人如此小肚雞腸地對待,灰心絕望之下,他忿忿地離開了維也納。

到了匈牙利,他繼續推行洗手程序,同樣得到了理想的效果,但卻仍然沒有多少人支持。他變得鬱鬱寡歡,開始猛烈抨擊反對他的人,對他們大聲咆哮,情緒極不穩定,行為也變得越來越奇怪。

最終,在提出自己的重大發現將近20年之後,塞麥爾維斯被關進了維也納的一座國家精神病院,在他嘗試逃離時遭到了警衛的拳打腳踢,兩個星期之後,因傷重不治身亡。

《崩潰》一書中,兩位作者將塞麥爾維斯這樣的人叫做“異見者”,某種程度上,這次疫情初露端倪之時的吹哨人也是。

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02.做一位異見者絕非易事。

現在回想起來,一個多月之前這些吹哨人的警告真的太難能可貴。有一個詞叫做烏合之眾,在日常生活中,我們普羅大眾都會自覺不自覺地進行從眾,隨大流。這其實並不是我們某一個人的弱點,神經科學證明,這種渴望與他人一致的想法是我們大腦的固有本性。

科學家通過技能性磁共振成像法進行實驗發現,當我們在與他人格格不入時,大腦中與探測錯誤相關的區域變得非常活躍,同時,預期獲得獎勵的區域活動會減慢。也就是說,神經系統將我們與他人的不同看作是錯誤,暗示我們說這不會得到獎勵,是沒什麼好處的。

另有一項研究也證實了這一點,人們超過40%的時間會順從團隊的錯誤意見,而且通過腦掃描儀發現,人們並沒有為了配合同伴而有意撒謊,但壓倒性的意見實際上改變了他們的個人感知。

這個實驗的研究者伯恩斯教授說:“我們的大腦敏銳地做出了調整,讓我們與別人的想法一致,讓我們的判斷符合團隊的想法,在這種一致的後面是人類進化的考量——即反對團隊不利於生存。”

但問題是在現代社會,我們處在越來越複雜、越來越緊密耦合的系統中,即使是一些很小的疏忽,也很可能帶來災難性的後果,因此不同意見是非常必要的,“異見者”、“吹哨人”的出現是非常珍貴的。

就像這次新型冠狀病毒疫情中,最早的吹哨人早在12月底就發出了警告,如果他們的“異見”被一開始就被重視,現在的情形應該大不相同吧?

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03.既然“異見”如此重要,為什麼往往得不到重視和接納呢?

拿這次事件來說,疫情本身就是一個非同小可的社會性事件,病毒的確診是需要過程和時間的,一旦公佈可能會引起全社會的恐慌,甚至失控,不得不慎重,萬一出現失誤也會有很嚴重的後果,等等……

但更大的事實是,不僅面對如此時關重大的事情,就是無關緊要的小事,聽取不同意見,也和說出不同意見一樣艱難。

研究表明,當我們的意見遭到否定或者質疑時,產生的效果不僅僅是心理上的,《崩潰》中延用專家的結論說:它會對人的身體也產生實際性的衝擊,心臟加快、血壓升高,血管變窄,好像要限制即將來臨的搏鬥,可能出現的傷口出血量,皮膚變得蒼白,緊張程度飆升,這和在叢林中行走是突然間到一隻老虎的反應完全相同。

正是這種原始的或戰或逃的反應,使傾聽他人意見變得很難。威斯康星大學麥迪遜分校的一項實驗表明,如果我們處於一種權威地位,事情就會變得更糟,當人處於某種權利地位或只不過具有某種權利感時,就變得更不理解或漠視他人的意見,更可能在討論時打斷別人的話,或者不按次序發言,更可能不願意接受建議,即使是來自專家的建議。享有權利與某種腦部受損很類似,引起感覺遲鈍與過分衝動的表現。

可是,擁有更大權力的人並不一定擁有更高明的洞察力。如果他們在不願意聽取他人的意見,往往就會讓事情變得很危險,可能會因為一個漏洞和疏忽而讓整個系統限於坍塌崩潰。

問題在於,很多事情發生後回頭再看,一切很簡單,就像現在來看,這次疫情的吹哨人非常明智,可當時怎麼卻沒有引起重視呢?這就像100多年前的維也納醫生塞麥爾維斯,直到許多年後,隨著生物學的進步,逐漸形成了細菌理論,醫學界的權威人士才接受了塞麥爾維斯的想法,試想如果大家從當時都能採取那個簡單的洗手程序,將會讓多少婦女和嬰兒免遭非命啊?當時人們卻沒有這樣長遠的視角,以為他的想法是錯誤的,而將其置之不理。

但在越來越多的組織處於複雜、緊密耦合的系統之中的時代,我們每個人都面臨著系統崩潰的危險,雪崩的時候沒有一片雪花是無辜的,更沒有一片雪花能夠置身事外。因此鼓勵“異見者”,讓越來越多的人成為危險事件的吹哨人非常必要,《崩潰》中,也給出了相應的建議。

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04.鼓勵“異見者”的3個方法。

、進行CRM式培訓,讓個人的擔心變成大家的共同知識,引發討論。

CRM培訓計劃原是美國民航業最早實施的機組資源管理的培訓計劃的簡稱,目的是為了減少空難,因為當時隨著飛機、空中交通管制和機場操作變得越來越複雜,讓機長一個人注意到所有這些部分實在太難,然而當機長駕駛飛機時,副機長和其他人員普遍不敢挑戰機長的權威,不敢質疑他的錯誤,不會輕易說出自己的擔心,導致空難頻頻發生,一項研究結果發現,差不多3/4的主要事故反而發生在機長駕機期間。

後來經過CRM培訓計劃之後,這種情況有所改變。這個培訓包括教導異見者的語言,如向機長提出問題的5步過程:

  • 從提起機長的注意開始。(嗨,邁克。)
  • 表達你的關切(我擔心雷暴已經來到了機場上空。)
  • 敘述你所看到的問題。(或許我們會遭遇某種危險的風切變。)
  • 建議解決辦法(我們先不急著降落當機場安全了再說吧)
  • 直截了當的詢問對方是否贊成(你覺得這樣做可以吧,邁克?)

雖然看起來很簡單,但CRM取得了巨大的成功,不僅讓美國民航業由於航班機組人員錯誤造成的總事故率急劇下降,在其他行業領域也得到了有效的使用,從眾心理很多時候讓人即使發現了問題也不敢發表自己的看法,但只要用語言明確表達出來,那個人的擔心就會變成了大家的共同認知,引發討論,只要問題被提出來,就必然要作出反應。

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二、軟化權利。

如前面所說,當人擁有某種權利感時,更不容易接受他人意見,同時,底層員工也更加不敢表達不同意見。為了廣泛採納意見,處於權力頂端的人應該主動軟化權利。書中舉了兩個截然不同的例子。

波士頓大學商學院院長肯·弗里曼在高層的一間遠離學生和教職員工的豪華辦公室裡辦公一年後發現,很少有人走進他的辦公室,他決定搬到人來人往的二樓一間簡樸的小房間,外牆是透光的玻璃板,撤掉了守在辦公室門口的助手,結果,他每天都能接觸到路過來訪的學生、教師和員工。

與此相反的是美國曆史上最大的銀行倒閉事件。雷曼兄弟銀行的首席執行官理查德·菲爾德每天來上班之前,司機先打電話給服務檯,服務檯按下一個按鈕,大樓東南角的一臺電梯不再運轉,保安人員過去佔住電梯,一直等到菲爾德先生來到後門進入建築。

結果呢?就在這位使用私人電梯的理查德·菲爾德任職期間,這家投資銀行最終倒閉。

三、領導人最後說話。

1970年代,心理學家馬蒂·弗勞爾斯做了一個簡單的實驗:

他將扮演主管的參與者隨機分為兩組,分別是權威命令型領導者和開放性領導者。其中權威威命令型領導者在一開始就宣佈他建議的解決方案,而開放型領導者在其他成員陳述意見之後才說出自己喜愛的方案。

最終結果表明,開放型領導者的團隊提出了更多的解決方法,雙方在討論中分享了更多的事實。而這些開放型領導者並不是天生特別有魅力、會領導的人,他們是隨機選取的。

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更重要的是,這一方法不僅適用於主管、首席執行官這樣的高管,開放型領導模式在各種場合下都有效。

正面管教創始人簡·尼爾森用這個方法成功地解決過兩個孩子對家務不滿的問題,她的兩個孩子面對她給分配的家務,都抱怨說另一個孩子得到了更簡單的工作,尼爾森確信隨機分配工作是公平的,但在討論這個問題之初,她並沒有說出自己的觀點,先讓孩子們討論,結果孩子們提出一個她自己也沒有想到過的絕妙辦法:

每天早上把所有應該做的工作列在黑板上,讓先起的孩子選擇他想做的兩件。

這是鼓勵異見者勇敢說出自己想法的三個方法。處於權利頂端的人自己的意識是很關鍵的,認識到人都有權利偏見,僅憑一己之力沒有辦法關注到事情的方方面面,有意識地提醒自己重視異見者的表達,尤為重要。

誠然,異見者的質疑並不總是有價值,吹哨人的提醒也有可能言過其實,但是正如書中所說,“你需要掂量一下,是在無用的想法上浪費時間損失大呢,還是漏掉了一些非常重要的東西損失大,你需要確定哪一項更重要。”

確定的標準其實很簡單,在一個簡單系統中,如果哪一部分出現問題,很容易被注意到,而且一個方面的失誤並不會對整體造成很大影響,但在一個複雜的系統中,不管再高明再能幹的人,對正在發生的事情的瞭解,都是有限的,如果這個系統同時又是緊密耦合的,懷疑意見就很關鍵,因為犯錯誤的代價實在太高,在危險區裡,不同意見不可或缺。

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總之,在極其複雜而又緊密耦合的系統中,吹哨人的提醒、異見者的質疑絕對值得高度關注,也許他們的這些說法只是無稽之談,但只要有一點可能成真,後果則不堪設想。這次新型冠狀病毒疫情的發生和蔓延則是最好的前車之鑑。


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