對於免疫治療，經常有患者私信諮詢我治療上的問題，總結一下基本是以下四種疑惑：
什麼樣的患者合適免疫治療以及藥物選擇？
今天我們就來講一講。
來自國際及國內指南觀點（ESMO/ASCO/NCCN）
1）肺癌 小細胞肺癌晚期患者一線選擇PD-L1抑制劑 阿特珠單抗 化療。
非小細胞肺癌K藥（keytruda）用於一線治療非小細胞肺癌的PD-1抑制劑。
2）乳腺癌 三陰性乳腺癌晚期患者一線選擇PD-L1抑制劑 阿特珠單抗 化療。
3）胃癌 無論PD-L1表達是否為陽性，O藥（Nivolumab）用於三線胃癌。PD-L1表達為陽性，K藥（keytruda）用於三線胃癌。
4）肝癌 O藥（Nivolumab）用於索拉菲尼耐藥後的肝癌二線免疫治療。
5）結直腸癌 Pembrolizumab（派姆單抗，Keytruda）或者nivolumab（納武單抗，Opdivo）或者nivolumab與ipilimumab聯合使用用於氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康治療後出現進展的微衛星高度不穩定（MSI-H）或錯配修復缺陷（dMMR）的轉移性結直腸癌。
6) 腎癌 腎透明細胞癌的高危患者一線選用nivolumab與ipilimumab聯合使用。
7）經典霍奇金淋巴瘤國產的信迪利單抗和卡瑞利珠單抗用於復發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤的三線治療。進口的Pembrolizumab（派姆單抗，Keytruda）和nivolumab（納武單抗，Opdivo）用於復發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤的三線治療。
8）黑色素瘤 Pembrolizumab（派姆單抗，Keytruda）用於輔助治療及晚期一線治療，這是首個用於輔助治療的腫瘤。nivolumab（納武單抗，Opdivo）用於輔助治療淋巴結受累或轉移性病變的全切除黑色素瘤患者輔助及晚期一線治療。國產特瑞普利單抗適用於既往接受全身系統治療失敗的不可切除或轉移性黑色素瘤的治療。
（注：一線治療、二線治療、三線治療都是指晚期治療，一線治療是指根據患者病情可以首先選擇或者標準選擇的藥物、一線治療耐藥以後、再選擇二線治療，二線耐藥後在選擇三線治療）。
對PD-1抗體、PD-L1抗體效果好的人群主要有如下的特點：
（1）PD-L1表達高，PD-L1表達＞1%即可用，PD-L1表達＞50%療效更好；
（2）腫瘤基因突變負荷TMB高，TMB＞20/Mb療效好；
（3）腫瘤組織中有大量免疫細胞浸潤，也就是所謂的TIL高；
（4）微衛星高度不穩定即MSI-H;
（5）患者腫瘤大小較小、年齡較輕、身體一般情況較好等。
1）nivolumab（納武單抗，Opdivo）建議零售價定為100mg/10ml 9260元 ；40mg/10ml 4591元。不同體重的患者有不同的指導用量。以50kg的患者為例，每兩週靜脈注射一次，一次需使用1支100mg/10ml和2支40mg/10ml。每個月的用藥費用約為2.7萬元。
2）Pembrolizumab（派姆單抗，Keytruda）建議零售價定為100mg/4ml，17918元, 以50kg的患者為例，3周用藥費用約為1.8萬元。
3）特瑞普利單抗零售價定為240mg (6m) /瓶 7200元。以50kg的患者為例，1月用藥費用約為1.4萬元。
4） 信迪利單抗 零售價定為 10ml: 100mg 7838元。人體體重的患者用量均一樣，3周用藥費用約為1.5萬元。
5）卡瑞利珠單抗 用法用量 200mg q2w，零售價定為19800元/200mg，1月用藥費用4萬元。
因為PD-1/PD-L1抑制劑起效的時間通常在3個月左右，所以，使用PD1/PDL1三個月可以通過常規的CT、PETCT、磁共振等檢查手段判斷療效，有效繼續使用，無效需要停藥。
有些患者使用1-2個療程後複查CT提示病灶增大，認為無效，立刻停止使用。對於這樣的情況，首先需要先排除一下是否為“假性進展”。所謂假性進展（在開始抗PD1/PDL1後4-6周內），顧名思義就是不是真正的進展，免疫治療初期瘤體增大或出現新病灶，考慮與腫瘤細胞受攻擊後大量壞死物堆積或免疫系統激活後淋巴細胞的浸潤有關。多項研究表明惡性黑色素瘤假性進展的發生率為6.7%。
1. “假性進展”的表現
1、 雖然目前沒有明確的“假性進展”的判斷標準，根據臨床經驗判斷如下表現：
1）首先，患者的症狀好轉，包括疼痛減輕、食慾好轉、體重增加、咳嗽氣喘症狀好轉等，雖然複查CT提示病灶增加，考慮“假性進展”。
2）使用PETCT作為評價標準，治療前後SUV值沒有增加反而降低，考慮“假性進展”。
3）可以對比一下患者的轉移灶是否都同時增大，考慮“假性進展”。
4）通過對比抗PD1/PDL1用藥前後白介素-8的變化，可較早預測藥物療效，可以輔助診斷假性進展。
5）最後談一下，可以確診 “假性進展”的辦法，就是對增大的病灶，穿刺取病理，如果穿刺結果提示免疫T細胞CD3 CD4 CD8 細胞浸潤明顯增多，基本可以判斷為“假性進展”。
有些患者使用免疫藥物1-2個療程後出現腫瘤超進展必須停藥。
2. 腫瘤超進展的定義
1）免疫治療中腫瘤進展時間小於兩個月，
2）腫瘤負荷相比於基線期增長超過50%，
3）免疫治療後腫瘤生長速度超過之前速度2倍以上。
對於伴有MDM2/MDM4擴增、EGFR突變的患者也和超進展有關，具體機制尚不明確。Champiant研究報道了使用抗PD1/PDL1治療的超進展發生率為9.2%，而大於65歲的患者發生率為19.4%，提示老年患者更容易發生腫瘤超進展。
免疫治療帶來的一系列副作用有個統一名稱，叫“免疫相關不良事件”（immune-relatedadverse events，縮寫為irAE）。大約有2/3的患者會出現免疫治療相關不良事件，大約有1/7的患者會發生至少一種≥3級的不良事件。
常見的不良反應包括：皮膚毒性（斑丘疹和瘙癢）、疲乏、免疫性肝炎、免疫性肺炎、免疫性腸炎、免疫性腎炎、甲狀腺功能減退。分為四級，分別採用不同的治療方式。
· 1級不良事件，對症處理，不推薦使用糖皮質激素，可以繼續使用免疫治療；
· 2級不良事件，局部應用糖皮質激素或全身應用糖皮質激素（0.5-1mg/kg/d），可以繼續使用免疫治療；
· 3級不良事件，靜脈使用1-2mg/kg/d強的松，連續使用三天後，症狀緩解，強的松劑量減半，如果症狀沒有緩解的患者，可考慮聯合使用免疫抑制劑治療如英夫利昔單抗、麥考酚酸酯以及靜脈用免疫球蛋白等進行治療，此時應暫停免疫治療，後期是否繼續使用免疫治療，要謹慎；
· 4級不良事件，靜脈使用強的松1-2mg/kg/d聯合使用免疫抑制劑治療如英夫利昔單抗、麥考酚酸酯以及靜脈用免疫球蛋白等進行治療，若症狀緩解，逐漸減量至1mg/kg/d維持，後逐步減量，6周左右減量至停藥，後期永久停用免疫治療。
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