2月13日，美國心臟病學會（ACC）發佈了一份臨床公告[1]，旨在闡述新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）對心臟的影響。這份由ACC科學與質量監督委員會審閱和批准的公告，根據COVID-19的流行病學背景資料，並基於病例報告提供相似的病毒性呼吸系統流行病對心臟的潛在影響信息，給出了一些針對當前COVID-19流行的早期臨床指導。ACC在公告中強調，在疫情期間，應嚴格使用指南中要求的對動脈粥樣硬化斑塊有穩定作用的藥物如他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）等。因此，對於COVID-19的患者，必須高度重視病毒感染對心血管疾病的影響，積極應對疫情期間甚至疫情後心血管疾病的長期管理問題。
- 這份公告基於武漢COVID-19病例報告，闡述了病毒感染對心臟的早期影響：
- 早期病例報告表明，患有基礎疾病的患者因COVID-19發生併發症或死亡的風險較高；高達50％的住院患者患有慢性疾病；
- 40％已確診COVID-19的住院患者患有心血管或腦血管疾病；
- 在最近的138例COVID-19住院患者的病例報告中，有19.6％的患者患有急性呼吸窘迫綜合徵；16.7％的患者出現心律不齊；7.2％的急性心肌損傷；8.7％的患者出現休克；3.6％的出現急性腎損傷；ICU患者的併發症發生率普遍更高
- 首次報告的死亡病例是一名61歲的男性，具有長年的吸菸史，死於急性呼吸窘迫、心力衰竭和心臟驟停。
- 早期未發表的第一手報告表明，至少有一些患者發展為心肌炎。
2020年2月17日，中國疾病預防控制中心在《中華流行病學雜誌》上也發佈了迄今最大規模的COVID-19流行病學特徵分析[2]，對截至2月11日中國內地上報的所有72314例新冠肺炎病例的流行病學特徵進行了描述和分析。其中患有高血壓、糖尿病、心血管疾病等的人群，死亡率明顯高於其他人群。分析發現，80.9%的COVID-19為輕症，而伴心血管病者死亡率達10.5%。另外，隨著觀察的深入，病情的進展變化，發現很多重症患者並非僅僅表現為肺部的損傷，而是伴有多器官的損害。其中，心臟就是被重點打擊的靶器官。
那麼，為什麼患有心血管疾病的患者在此次疫情中成為重點打擊的人群，背後的原因是什麼？
心肺不分家，COVID-19和心血管疾病可相互加重病情惡化
事實上，無論有無疫情，心肺功能之間均關係密切。心臟和肺同居於狹小的胸腔，大部分心臟被肺所包繞，因此在解剖結構上，看似獨立的兩種疾病，彼此間相互影響也是必然的結果。眾所周知，病毒性疾病是慢性心血管疾病中的不穩定因素，這是感染引起的代謝需求增加和心臟儲備減少之間不平衡的普遍後果。病毒感染合併肺炎將直接和間接影響心血管系統，使得冠心病和心力衰竭患者的急性事件或病情加重的風險均增加。同時，呼吸系統疾病與心血管疾病相伴而生，兩者擁有共同的危險因素和病理機制，可相互影響，導致疾病雙雙惡化，患者長期預後不佳。
COVID-19陰影之下，心臟的不可承受之重
根據我國發行的新型冠狀病毒感染的肺炎第六版診療方案：新型冠狀病毒與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達85%以上。早期針對SARS病毒對對心臟影響的研究顯示，疾病過程中存在SARS-CoV對肺外器官直接致損傷、免疫誘導性損傷、繼發性損傷等因素的綜合作用影響[3-7],後者包括缺氧、繼發感染、激素、抗病毒藥物的應用等，這些也可能是導致SARS患者出現心律失常的影響因素。
01病毒感染與急性心肌梗死
ACC公告指出，病毒性疾病可通過幾種機制潛在破壞冠狀動脈斑塊的穩定性，包括全身性炎症反應。病毒感染產生的炎性細胞因子會導致動脈粥樣硬化斑塊中的炎性細胞激活，造成斑塊破裂從而堵塞血管，引發心肌梗死；患者突發感染後，炎性因子的釋放造成冠狀動脈裡的血液濃度升高，變得粘稠，導致血液流動速度變慢，從而容易形成冠狀動脈血栓，導致血管堵塞引發心肌梗死；感染引起機體的發熱、炎症都會造成人體心跳加快，當心跳超過正常心率時會造成心臟的超負荷運轉，導致心臟的嚴重缺氧，從而影響冠狀動脈的血液供應引發心肌梗死。另外，有時急性心梗的症狀會因呼吸困難而忽視和掩蓋。因此，對於這部分患者應在針對新冠肺炎治療的同時，注意心梗症狀的識別。
02病毒感染與心力衰竭
動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是心臟疾病中患病率最高的疾病，其繼發的急性心力衰竭嚴重威脅生命安全。研究發現，免疫炎症促發的脂代謝紊亂和血栓是ASCVD形成和心力衰竭急性發生的病理基礎。對於既往心力衰竭的患者，任何的感染都可能引起心衰加重，因此預防顯得格外重要。
03COVID-19與暴發性心肌炎
1月24日在線發表於《柳葉刀》雜誌分析COVID-19患者臨床表現的文章[8]，同樣佐證了該病毒感染可造成心肌損傷。研究分析了截至2020年1月2日共41例確診COVID-19住院患者的臨床症狀，認為常見症狀包括髮熱、肌痛、疲勞、咳痰、頭痛、腹瀉等。其中12%的患者出現了急性心肌損傷。病毒感染是心肌炎最常見的原因，誘發心肌的炎性損傷，導致心臟功能受損，包括收縮、舒張功能減低和心律失常。因此，結合目前的臨床證據，推測COVID-19 患者可能具有更高的心肌損害風險，這加劇了COVID-19重症患者的救治難度。
我們可以做得更好——在疫情暴發時改善患者結局
前已述及，此次COVID-19 疫情可加重原有心血管疾病患者的病情，同時，COVID-19 也可能誘發患者急性心血管事件發生。因此，針對當前COVID-19的不確定性，公告提出了9點早期臨床指導意見：
1. COVID-19通過飛沫傳播、可在體外存活較長時間；使用標準公共衛生和個人策略控制和預防傳染病傳播仍是優先事項。
2. 在COVID-19傳播活躍的地區（主要是中國），有理由提醒心血管疾病患者其潛在的風險增加，並鼓勵採取額外的合理預防措施。
3. 老年人症狀不典型，部分病人不出現發燒，因此有必要密切評估其他症狀，如咳嗽或呼吸短促。
4. 一些專家建議，在廣泛暴發期間，嚴格使用指南中要求的對動脈粥樣硬化斑塊有穩定作用的藥物（包括他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI、阿司匹林）可為心血管疾病患者提供額外保護；但是，此類治療應針對患者進行個性化調整。
5. 鑑於繼發性細菌感染的風險增加，CVD患者必須及時接種疫苗，包括肺炎球菌疫苗；還應謹慎接種流感疫苗，以防止最初可能與冠狀病毒感染混淆的其他發熱原因。
6. 將COVID-19 患者根據潛在的心血管、呼吸系統、腎臟和其他慢性疾病進行分類是合理的，以便優先治療。
7. 在冠狀病毒背景下的患者，典型的AMI症狀和表現可能會被掩蓋，導致漏診。
8. 對於COVID-19 無廣泛流行的地區的CVD患者，應繼續強調流感的威脅、接種疫苗和頻繁洗手的重要性，並繼續堅持針對潛在慢性病的所有指南進行治療。
9. COVID-19 是一種快速發展的流行病，臨床特徵尚不確定；隨著更多信息的提供，應做好轉變指導的準備。
總之，疫情期間，患者在保持情緒穩定，響應國家號召做好個人防護的同時，必須堅持服用以往治療心血管疾病的藥物，不能因為疫情或者不方便就自行減量甚至停藥。國家也規定在疫情期間，對高血壓等慢性病患者，經診治醫院醫生評估後，可以將處方用藥量放寬至3個月，這一舉措極大地便利了患者的居家管理。另外，隨著互聯網醫療發展，通過網上問診和購藥也是可行的選擇。總之，樹立信心，做好防護，堅持治療，我們一定會取得這場“沒有硝煙的戰爭”的勝利！
李建平 教授
現任北京大學第一醫院心血管內科主任、心血管病研究所所長，主任醫師，教授，博士研究生導師，北京大學分子心血管病學教育部重點實驗室副主任，北京大學心血管內科學系副主任。中華醫學會心血管病學分會第十一屆委員會委員、精準心血管病學學組副組長，中國醫療保健國際交流促進會心血管疾病預防與治療分會副主任委員，中國醫師協會介入醫師分會常委，心臟介入專委會副主任委員，中國醫師協會心血管內科醫師分會委員兼副總幹事，中華預防醫學會心臟病預防與控制專業委員會第一屆委員會副秘書長。擔任人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版)》副主編。
主要從事冠心病介入臨床工作。長期從事高血壓、高同型半胱氨酸與腦卒中防控研究。在JAMA、Cardiovascular Research、ATVB等心血管頂尖雜誌發表多篇學術論文，以第二完成人的身份榮獲本領域研究獎勵4項，包括2011年中華醫學科技獎二等獎“降壓聯合降低血漿同型半胱氨酸水平預防國人卒中”、2012年華夏醫學科技獎一等獎“H型高血壓腦卒中防治的轉化醫學研究”、2016年高等學校科學研究優秀成果獎科學技術進步獎一等獎“中國腦卒中高發成因和精準預防的研究與轉化”、2016年國家科技進步二等獎“中國腦卒中精準預防策略的轉化應用”。主持科技部重大專項子課題以及國家自然基金、首發基金等多項研究項目
參考文獻
1. Madjid M, et al. ACC Clinical Bulletin: Cardiac Implications of Novel Wuhan Coronavirus (2019-nCoV). Accessed Feb. 13, 2020.
2. 中國疾病預防控制中心新型冠狀病毒肺炎應急響應機制流行病學組. 新型冠狀病毒肺炎流行病學特徵分析. 中華流行病學雜誌,2020,41(2):145-151.
3. 趙景民,周光德,孫豔玲 等.嚴重急性呼吸綜合徵肺外器官的病理學觀察研究.解放軍醫學雜誌, 2003, 28(6) :480.
4. 趙景民, 周光德,孫豔玲 等.嚴重急性呼吸綜合徵的臨床病理及發病機制研究.中華實驗和臨床病毒學雜誌, 2003, 17( 3) :217.
5. 趙景民,周光德,孫豔玲 等.SARS 冠狀病毒致多器官感染的在體研究. 解放軍醫學雜誌, 2003, 28(8) :697.
6. 趙景民, 孫豔玲,周光德 等.傳染性非典型肺炎肺臟及免疫器官淋巴細胞亞群分析.解放軍醫學雜誌, 2003, 28(7) :569.
7. 趙景民, 周光德, 孫豔玲等.SARS 的病理與病理生理變化.中國危重 病急救醫學, 2003, 15(7) :391.
8. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. [Epub ahead of print]
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