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我們一起上前線！作者 | 劉嬌 陳德昌 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院重症醫學科
2019年12月以來，一種由冠狀病毒家族成員導致的呼吸系統疾病，首先在武漢地區爆發，發展迅速，席捲全球。截至目前，我國境內外累計確診病例已超4萬例。世界衛生組織（WHO）2020年1月12日將該病毒命名為新型冠狀病毒（2019-nCoV）。新型冠狀病毒感染患者，以發熱、乏力、乾咳為主要表現，重症患者多在發病一週後出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙等。目前，新型冠狀病毒患者沒有特效治療藥物，還是以對症支持治療為主。重症及危重症患者，除給予呼吸循環支持外，還需要積極給予以營養支持治療、提高機體免疫力為基礎的綜合治療措施，以縮短病程，降低患者死亡率[1-2]。
重症肺炎容易導致營養不良，加重病情
重症新型肺炎患者由於出現感染、發熱等症狀，部分重症患者進展為ARDS，機體處於高分解代謝狀態，能量及蛋白質的需求增加，尤其在合併基礎疾病的情況下，極易出現嚴重營養不良。營養不良加重患者的呼吸肌功能及免疫功能障礙，致使感染難以控制，是重症肺炎難治和加重的重要原因。此類患者發生營養不良歸因於機體應激反應增加，代謝紊亂以及能量與供求的失衡。主要表現為：一、患者因感染、發熱、機械通氣治療存在高炎症、高應激反應，機體處於高分解代謝狀態，能量消耗增加；二、機體出現代謝紊亂，糖異生增加，出現胰島素抵抗，糖代謝障礙，隨之蛋白質分解代謝增加，機體出現負氮平衡；三、患者長期臥床出現厭食，導致嚴重攝入不足；腹瀉導致的胃腸道功能障礙，營養吸收不良。因此當機體出現營養不良，肌肉蛋白合成減少，呼吸肌功能降低，出現呼吸肌無力，進而加重病情[3]。
全程營養管理，儘早營養干預
基於2019版《新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎診療快速建議指南（標準版）》建議全程營養管理，動態評估患者的營養風險，及時給予營養支持，強調儘快達到目標能量[2]。對於營養風險篩查，建議使用NRS2002或改良NUTRIC評分工具。NRS 2002評分≥3分提示有營養風險，需要進行營養干預，對於NRS2002評分≥5分或改良NUTRIC評分≥5分（不考慮IL-6）的高營養風險患者，要儘早給予營養支持。
聯合腸內腸外營養，提高呼吸肌功能
重症新冠肺炎合併ARDS患者，營養支持的目的是防止營養不良發生或糾正營養不良狀態，促使蛋白質及能量代謝取得平衡，改善呼吸肌功能，減少併發症，提高治癒成功率。按照中華醫學會腸外腸內營養學分會《關於新型冠狀病毒肺炎患者的醫學營養治療專家建議》[4]，營養支持治療方法：按照五階梯方法實施營養治療，膳食+營養教育、口服腸內營養（ONS）、管飼腸內營養、補充性腸外營養（SPN）及全腸外營養（TPN）。臨床上常用的營養支持治療的方式包括腸內營養支持治療（EN）和腸外營養支持治療（PN）。
重症新冠肺炎合併ARDS患者早期建議選擇高能量密度腸內營養製劑，限制水分過度攝入；後期可選擇非濃縮型腸內營養製劑。2018年ESPEN重症營養指南指出，應根據患者病情合理選擇營養支持途徑及啟動時機。若患者可自主進食首選ONS；若無法自主進食，則建議48小時內啟動腸內營養；對於存在經口進食或腸內營養禁忌症的患者，需要3-7天內啟動腸外營養[5]。在腸內營養攝入不足時聯合腸外營養可避免能量攝入不足和腸外營養可能導致的血糖/血脂升高的風險[6]。此外，如果患者出現應激性胃腸道粘膜損害及消化道出血，腸內營養難以實施，應儘快聯合腸外營養[7]。國內外主流指南和新冠肺炎快速建議指南中推薦：根據疾病危重程度不同，推薦按照 20-30kcal/kg/d 供給並儘快達到目標能量[2]；在選擇腸內營養製劑的種類及腸外營養製劑的配方時均應適當減少糖的比例，從而減少二氧化碳的產生，減輕患者肺部損傷；增加蛋白質的比例，推薦按照患者蛋白質需求增加，推薦按照1.3-2.0g/kg/d（氮0.22-0.33 g/kg/d）供給，提高支鏈氨基酸供給，從而促進蛋白的合成，改善呼吸肌功能和機體抵抗力[8]。腸外營養優先使用中長鏈脂肪酸，提高N-3脂肪酸、N-9脂肪酸比例；非蛋白供能比：糖/脂為50~70/50~30；非蛋白熱卡/氮為100-150/1。
補充適量的ω-3脂肪酸，調節炎症平衡，提高機體免疫力，縮短機械通氣時間
重症新冠肺炎導致ARDS患者的重要病理生理特點是體內存在過度的炎症反應。大量炎性介質（如TNF-α，IL-1β）的瀑布式釋放和氧化應激，會引起肺泡上皮和內皮細胞損傷，導致肺間質水腫等病生理改變[7，9]。有報道指出ARDS患者病死率高達30~40%[9]，因此抗炎治療和免疫調節是治療的重要手段。
富含ω-3多不飽和脂肪酸的魚油，可有效抑制局部肺組織炎症介質釋放，改善呼吸功能及預後。補充生理劑量的EPA、DHA（富含魚油）以及抗氧化物質，在ARDS治療中可通過抑制炎性反應、減輕氧化應激和調節免疫狀態，改善ARDS患者呼吸功能，縮短機械通氣時間，降低死亡率。研究探討了添加魚油的腸內營養對於重症患者住院時間、感染髮生率和死亡率的影響[10，11]。
基於目前的循證醫學證據，中華醫學會重症醫學分會《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合徵診斷和治療指南》[12]、中華醫學會腸外腸內營養學分會《CSPEN成人圍手術期營養支持指南》[13]、歐洲臨床營養與代謝學會《ESPEN重症營養指南》[5]及美國腸外腸內營養學會和美國重症學會《ASPEN/SCCM重症營養指南》[14]均推薦合併呼吸衰竭的重症病人可使用腸內和或腸外營養添加魚油與抗氧化劑的營養配方，但腸內營養僅限於每日500mgEPA+DHA的使用量，高於其3-7倍的魚油添加量是有害的，腸外營養可按照0.1-0.2g/kg/d給予魚油[5]。
合理營養，攻戰疫情
CSPEN《關於新型冠狀病毒肺炎患者的醫學營養治療專家建議》[4]中指出：營養治療是基礎治療手段，是新冠肺炎患者綜合治療措施的核心內容之一。希望臨床專家同道能夠重視營養支持治療在應對新冠肺炎患者的診療地位。
新冠治療忙，營養莫相忘；萬眾齊心抗，病毒必消亡。
【參考文獻】
[1] 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）. 國家衛健委. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml
[2] 靳英輝, 蔡林, 程真順, et al. 新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標準版). 解放軍醫學雜誌. 2020;45(1):1-20.
[3] 吳國豪, 莊秋林, 奚秋磊, et al. 臨床營養治療理論與實踐. 上海：上海科學技術出版社. 2015:478-81.
[4] 中華醫學會腸外腸內營養學分會關於新型冠狀病毒肺炎患者的醫學營養治療專家建議.中華醫學會腸外腸內營養學分會.
[5] Pierre Singer, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. 2018;1-32.
[6] 靳峰妮, 範旻. 重症肺炎的營養治療研究進展. 現代醫藥衛生. 2015;31(16):2443-5.
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[9] 劉松橋, 楊毅. 魚油在急性呼吸窘迫綜合徵治療中的臨床價值. 中國實用外科雜誌. 2010;30(11):963-5.
[10] Heyland D K, et al. Enteral nutrition in the critically ill patient: A critical review of the evidence. Intensive Care Med. 1993; 19(8): 435-442.
[11] Bihari D. A prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill. Guy's Hospital Intensive Care Group. Critical Care Medicine. 1998; 26(7): 1164-1172.
[12] 中華醫學會重症醫學分會《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合徵診斷和治療指南》. 中國實用外科雜誌 2007;27(1):1-6.
[13] 中華醫學會腸外腸內營養學分會《成人圍手術期營養支持指南》. 中華外科雜誌. 2016;54(9):641-57.
[14] McClave SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016; 40: 159-211.
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