購買了平安福，等待期內體檢出問題被平安人壽拒賠？
理賠案例分享
今天童童和大家分享一例等待期出現體檢異常，被平安人壽拒賠的案例。
閆某訴中國平安人壽保險股份有限公司北京分公司人身保險合同案。
01
【案件基本信息】
1.裁判書字號：原北京鐵路運輸法院(2017)京7101民初948號民事判決書
2.案由:人身保險合同糾紛
3.當事人：原告:閆某 被告:中國平安人壽保險股份有限公司北京分公司
02
【案情詳情】
2017年3月8日,閆某作為投保人以其本人為被保險人，向保險公司投保了主險及平安福重疾16在內的附加險。
保險公司同意承保並簽發了保險單及保險條款,平安福重疾16的保險期間為終身,保險金額為15萬元,保險公司承保的重大疾病包括惡性腫瘤。
《平安附加平安福提前給付重大疾病保險(2016)條款》1.1條約定:從本附加險合同生效(或最後復效)之日起90日內,被保險人首次發病並經醫院確診為本附加險合同約定的“重大疾病”或“特定輕度重疾”,我們不承擔保險責任,退還本附加險合同的現金價值,本附加險合同終止。
這90日的時間稱為等待期。閆某認可收到了上述保險條款。
2017年4月21日,閆某參加單位組織的體檢。
北京市大興區人民醫院體檢中心出具的體檢報告記載總檢結論與建議:“……三、左乳外側導管侷限性增寬,約9.7×2.7mm。四、右乳結節。BI-RADS:3級。建議進一步檢查。”
2017年5月18日至2017年5月26日,閆某在北京市大興區人民醫院住院治療。
2017年5月26日,北京市大興區人民醫院出具診斷:“1.乳腺腫物(右側):乳腺癌?乳腺纖維腺瘤?乳腺增生?2.乳腺良性腫瘤(左側)3.雙乳增生。”
2017年6月27日,北京市大興區人民醫院將閆某的病理會診報告單送檢至北京協和醫院。
2017年6月30日,北京協和醫院出具證明書記載診斷及建議:右側實性乳頭狀癌。
閆某隨後向保險公司提出理賠。
2017年7月26日,保險公司向閆某出具理賠決定通知書,認為本次事故屬於保險合同中約定的等待期情形,故不予支付重疾保險金,退還現金價值245.8元。
03
【案件焦點】
1.保險合同中等待期條款的效力如何認定。
2.被保險人所患疾病是否發生在等待期內,保險公司是否應當承擔賠償保險金的責任。
04
【法院裁判要旨】
原北京鐵路運輸法院經審理認為:閆某與保險公司簽訂的保險合同合法有效。
《中華人民共和國保險法》第十四條規定,保險合同成立後,投保人按照約定交付保險費,保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。
根據上述規定,當事人可以約定保險責任的開始時間,即保險責任的開始時間可以約定在保險合同成立後的某一時刻。
本案中,《平安附加平安福提前給付重大疾病保險(2016)條款》1.1條約定“附加險合同生
效(或最後復效)之日起90日”為等待期,故保險責任的開始時間為附加險合同生效(或最後復效)之日起的第91日。
上述等待期條款是保險公司提供的格式條款,但並未不合理地擴大投保人、被保險人的義務或限制保險公司應承擔的保險責任,不屬於免責條款。
閆某認可收到保險條款,等待期條款即對其發生法律效力。
依法成立的合同,自成立時生效。本案保險合同的生效日期為2017年3月8日,等待期為合同生效之日起90日內。
2017年5月26日,北京市大興區人民醫院對閆某乳腺腫物(右側)的診斷列明瞭三項,其中乳腺癌、乳腺纖維腺瘤、乳腺增生的診斷後面均附有問號的標點符號,均非最終確診。
2017年6月30日,閆某被北京協和醫院確診患有右側實性乳頭狀癌,是在合同生效之日起的90日後,非等待期內,屬於保險合同約定承擔保險責任的期間。
因右側實性乳頭狀癌屬於惡性腫瘤,即保險公司所保障的重大疾病之一,且閆某首次發病並經醫院確診是在等待期後發生,故保險公司應按照基本保險金額給付閆某重大疾病保險金15萬元。
綜上所述,依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條之規定,判決如下:被告中國平安人壽保險股份有限公司北京分公司於本判決生效之日起十日內支付原告閆某保險金十五萬元。
05
【法官有話說】
本案處理重點在於對保險合同中等待期條款的效力認定。
等待期又稱觀察期或免責期,是指保險合同在生效的指定期間內,即使發生保險事故,受益人也不能獲得保險賠償。
保險合同設置等待期的目的,是防止投保人明知道將發生保險事故,而馬上投保以獲得保險金的行為。
司法實踐中,法院認定保險合同中等待期條款是否有效,應結合保險條款的內容及編排方式,區分等待期條款屬於一般格式條款還是免責條款。
依據法律規定,採用保險人提供的格式條款訂立保險合同的,保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款,保險人應當向投保人說明合同的內容,並應當遵循公平原則來確定雙方之間的權利和義務。
如果保險人利用格式條款排除了投保人或被保險人的重要權利或者免除自己的主要義務,則該條款將被認定為無效。
免責條款是保險人為減輕或免除其責任而制定的條款,免責條款的效力取決於保險公司是否依據法律規定履行了特別提示和說明義務。
本案中,《平安附加平安福提前給付重大疾病保險(2016)條款》1.1條約定“附加險合同生效(或最後復效)之日起90日”為等待期,即當事人就保險責任的開始時間與保險合同的生效時間約定不一致,屬於當事人的意思自治,並未限制或者免除保險公司應承擔的保險責任,不屬於免責條款,保險公司無需履行特別的提示說明義務,閆某收到保險條款即對其發生法律效力。
因閆某首次發病並經醫院確診是在等待期後發生,故保險公司應當承擔賠償保險金的責任。
06
本案裁判結果給我們以下啟示:
作為投保人,在投保重疾險時一定要詳細瞭解保險合同的內容,特別是留意保險合同中是否約定了等待期條款。
有些疾病從發現異常、檢查到確診需要很長的時間,投保人應注意區分等待期條款約定的不同患病情形,如約定等待期確診輕症、確診重疾或是有相關疾病就診的事實,在充分明知的前提下,再在保險合同上簽字。
作為保險公司,應當完善相應的告知手續,若格式合同中涉及等待期條款,需要舉證證明被保險人患病屬於等待期約定的情形,為其拒賠提供合理依據。
雖然此案件客戶最後還是得到賠付了，但不得不提醒大家的是，投保要趁早，早投早安心，另外，如果不是萬不得已，健康狀況堪憂真的需要就醫，那等待期內最好不要去做常規體檢等等，以免節外生枝。
最後，願大家誠信為主，坦蕩投保！
童童，保險經紀人，壽險理財規劃師，專注家庭風險管理，家庭保障規劃，養老社區對接，高端醫療，保險金信託。
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