疫情洶洶，每天千萬人時刻關心確診人數，但是，診斷標準突然有變！
2月5日下午，《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》發佈，國家衛健委的新方案中，將CT影像結果作為診斷標準（只限於湖北省），“疑似病例具有肺炎影像學特徵者”，即為臨床診斷病例。
當天，中國醫學科學院院長王辰接受央視採訪，公開表示“核酸對於真實病例的檢測率不過30%至50%”。
要緊時刻，為什麼要改診斷標準？既然有變，為什麼又只限湖北省？事實上，這不是一個簡單的技術細節調整，而是落實防控疫情要求的關鍵一招。
漏檢是怎麼發生的？
核酸檢測試劑盒，到底怎麼用？為什麼會出現漏檢？
金斯瑞生物科技提供了部分檢測試劑，其生命科學總裁邵煒慧告訴《21CBR》記者，區分新型冠狀病毒感染和普通感冒，核酸檢測是相對快速準確的檢測手段。
邵煒慧指出，目前通用的是反轉錄定量熒光PCR檢測法，艾滋病、SARS也以此檢測。其關鍵在於原材料：試劑。高質量、高標準的試劑製備，直接影響檢測方法的可靠性與一致性。
那麼，新病毒出現後，如何開發試劑？
首先要了解病毒，進行全基因組測序，獲得基因組序列，以新型冠狀病毒為例，試劑公司會將病毒的全基因組序列和人類的全基因組序列等對比，找出其獨特序列特徵，作為檢測的靶向序列。
“病毒基因組一般在3萬個鹼基左右，和人類30億個鹼基相比，單鏈RNA病毒基因組不會太大。找到特異性序列後，再根據生物學分析，基於很難改變的生物特性，尋找到合適的參照序列。” 邵煒慧解釋，金斯瑞此次交付的試劑，加入了體外合成的陽性參照質粒，作為實際合理性的關鍵判斷原料，可輔助判斷結果是否可靠。
據瞭解，一個完整的體外診斷產業鏈，合成試劑、診斷方案等產品後，再交付測序以及診斷類公司進行組裝成檢測盒，進入到臨床診斷，供給擁有檢測資質的機構使用。
單鏈RNA病毒的複製過程
邵煒慧向《21CBR》解釋道，在使用過程中，因為新冠病毒是單鏈RNA病毒，有一個逆轉錄過程，將原來的RNA病毒逆轉錄成為DNA鏈，再進行PCR檢測。
按照兩步法走的話，整個檢測反應時間應在4小時左右，不包括樣品取樣和遞送。金斯瑞已將兩步合成一步後，降低樣品處理要求和實際操作難度，減少汙染，將檢測反應時間直接縮減到1.5小時。
但是，檢測盒的製備，到一線臨床運用之間，隔了幾道門，這會影響檢測準確率。
圖為醫務人員查看檢測數據，來源：新華網
邵煒慧解釋，檢測試劑盒的準確程度與實驗結果，受到各個環節、各個因素影響，包括樣品病毒濃度、檢測操作標準等。如果病毒濃度過低，逆轉錄後擴增也達不到檢測閾值，檢測盒檢測不到，就會導致假陰性。
“新冠病毒專門感染下呼吸道，也就是肺部，肺部細胞感染病變後，產生的黏液和病變組織通過咳嗽的方式，也很難出來。”中國科學院神經學科研究所研究員仇子龍告訴《21CBR》記者，一般患者無法採用肺泡灌洗液的方法，準確吸取肺泡組織附近的樣本，只能採取咽喉部棉籤刮擦取樣，肺部病變組織就不一定在咽喉處取得到，這就是很多醫生反映的，有明顯CT病灶、咽喉處取樣結果陰性的原因。
錯殺一千，還是放過一個？
張笑春是第一個公開質疑核酸檢測準確率的醫生。
2月3日，這位身處疫情一線的武漢大學中南醫院影像科副主任，在朋友圈高呼“別再迷信核酸檢測了”，其截圖廣為流傳，呼籲在武漢疫區，應以CT影像作為篩查的主要依據，給予核酸檢測陰性但CT影像陽性的人予以隔離，以防家庭聚集感染，使疫情進一步蔓延。
由此，確診標準的討論進入公共輿論場。
即便如此，張笑春仍然在“丁香園”解釋，並未否定核酸檢測結果，而是認為其作為檢測的最終手段，受到產量、採樣方式等限制，武漢現階段無法完全依賴核酸檢測去篩查病人。
對一線疫區的醫護來說，關鍵是提高效率，寧錯勿漏。
因此，實踐中強硬一方主張將CT影像出現問題即確診，並視作“曹操式”操作，“寧可錯殺一千，不能放過一個”。
特別是，目前一線疫情診斷上，漏診、誤診現象並不少，有媒體報道，個別病例經歷了3-4次核酸測試才確診。
也有一方相對穩健，強調完整的流行病學、影像學和病原學同時互補確診，要證據確鑿。
一位資深生物技術研究人員告訴《21CBR》記者，檢測界並不認同以CT影像為單獨診斷標準的建議，至少不認可大眾將CT和核酸檢測放在對立面上的做法。
“核酸檢測不是一項新技術，包括親子鑑定、核酸提取這類體外診斷，技術成熟，已有數十年商業實踐，病毒一旦序列確定，就可提供相應引物探針和對照物。檢測時將個體DNA或RNA樣本擴增到10的7次方倍，精準度幾乎可達到99.999%，這在行業裡幾乎是共識。”該資深人士說。
仇子龍則認為，檢測試劑有質量問題的概率也非常低，“核酸檢測試劑的生產並不難，基本不會成為檢測假陰性率高的原因，或者說只要樣本有病毒存在，能獲批的試劑盒，影響檢測質量的可能性可以忽略。”
前述資深人士向《21CBR》解釋，造成假陰性結果的原因，矛頭不能單一指向核算檢測技術或者質量問題。
“疫情嚴峻，在核酸檢測過程中，匆忙之中，試劑盒的冷鏈運輸、低溫存儲是否符合各大供應商溫度標準？在臨床採樣過程中，是否有效採到帶病毒的體液或者分泌物樣本？各大實驗室在檢測過程中，是否確保了實驗室環境滿足條件？均是非常重要的變量，這些會影響準確率。”
此外，現在武漢醫療機構超負荷運作的條件下，也很難快速出核酸檢測結果，除了取樣本身難，對於檢測設備和人員都有要求，實驗室的設備能不能高負荷運轉，配緩衝液的人手夠不夠？有些樣本檢測陰性後，是不是要多重取樣做複核？這些都會影響檢測效率。
非常時、非常法
醫學上，核酸檢測依舊應是確診的“金標準”。
仇子龍解釋，病毒是一種攜帶遺傳信息的微生物，遺傳信息的儲存形式是核酸，核酸分為DNA和RNA，RNA是遺傳信息DNA轉變為蛋白質的中間態。
檢測到病毒的核酸，就能確認病毒存在。仇子龍認為，“對於新冠病毒的確認，核酸檢測一定是確診標準，只有在呼吸道分泌物中發現核酸，才能確診患者。”
在技術上，核酸檢測、CT兩者相互印證、雙向輔助無疑是最理想的，此外，採樣也可以找到更高效的方式，比如腸道、呼吸道同步取樣。
但是，戰鬥在抗疫第一線醫生面對的不只是技術問題。
至少操作上，新型冠狀病毒感染肺部，咽喉處取呼吸道分泌物樣本進行核酸檢測，確實不易準確反映病情；而且，疫區大量感染人員往往處在疾病初期，用核酸檢測更不容易檢測。
大敵當前，非常時非常法。
從醫學診斷角度來看，如果在疫區肺部CT出現明確的臨床指徵，有很大概率是新型冠狀病毒感染的肺炎，這樣“寧枉勿縱”，不等確診，馬上隔離治療，是阻隔傳染的最有效辦法。
在“診療方案（試行第五版）”中，明確規定將CT影像結果作為湖北省診斷標準，正代表了決策層從善如流、做好疫情防控的決心。
一位曾參與抗擊SARS、現在一線支援的臨床醫生，向記者肯定了CT檢測的建議，“從目前數據看，插管病人從氣道分泌物中採樣的陽性率非常高，但是，由於其他取樣方法不到位等原因，實際檢出率還不夠，而CT就夠快，尤其在疫區，只要有白肺，十有八九就是新冠病毒感染，立刻確診隔離是最好的。”這樣，在緊急關頭，就能起到有效甄別早期病症的重要作用。
他告訴《21CBR》記者，不建議在其他地區採用此方法的原因是，很多流感感染也會引起白肺，加上其他地區的核酸檢測時間短，流程和武漢當地不一樣。
“以上海為例，一旦CT出現白肺，就進入該醫院隔離觀察區，耐心等待核酸檢測結果。從確診的技術角度，一定是要經過核酸檢測這一病原學確認的。”這位醫生解釋道。
不過，臨床診斷採用CT檢測，在實際應用上，也具有挑戰性。
相對而言，核酸檢測的通量非常大，一個成熟實驗室每天可完成數千的樣本檢測，有的全自動核酸檢測儀有可能每天檢測上萬樣本。
CT檢測具有如下特點：掃描時間短，閱片時間長；檢查時間短，消毒時間長，其最大瓶頸是檢測通量小。
“病人一個接著一個做掃描，掃描時間只要幾分鐘，但是掃描結果要影像科醫生讀片，面對疑似病例，診斷室和CT機器必須做好全面消毒工作，工作量可想而知，與病患有接觸史的人可能達數萬名，在快速診斷方面會有挑戰。”仇子龍告訴《21CBR》記者，用CT作為診斷方法還有一些其他問題，比如對於孕婦及兒童不一定合適，也不能排除其他病毒導致的肺炎。
這意味著，需要湖北各方大量協同，協調資源，用以妥善處理標準改變帶來的現實挑戰。
2月6日上午，孫春蘭副總理出席武漢肺炎疫情全面排查動員會，其特別指出，疫情防控要“不落一戶、不漏一人”。湖北省診斷標準的改變，無疑呼應了這一總要求。
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