浙江一省近年有兩種DRGs版本並行：省衛健委引入的上海申康版，金華市醫保部門自行摸索的金華版。
上海申康的一大經驗，是借DRGs體系對各級醫院實施定量考評，促進了分級診療。
金華版醫保控費效果明顯，實施一年後，2017年度基金增長率控制到7%之內，甚至引起高層關注。
最終浙江在金華病組點數法的基礎上，確定了1700餘組病種。每一至兩年會進行DRGs分組的動態調整。
DRGs（按疾病相關診斷分組）已是中國醫保支付改革的必行之路。過去20年，各地已嘗試多個DRGs版本。今年初，國家醫保局進一步將全國30個地市納入DRGs試點。同是DRGs，如何“選型”？成為當前各地推廣實踐中最關鍵、也是最難邁出的一步。
早在今年6月28日，浙江省委改革委審議通過《關於推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》。計劃用三年時間，以建設縣域醫共體為契機，在全省範圍內全面推行在總額預算管理下的住院按DRGs點數法付費、長期慢性病按床日付費、門診結合家庭醫生簽約服務按人頭付費的多元複合付費方式。
2019年10月19日，《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》徵求意見稿發佈。隨後一個月，浙江省醫保局相關人員跑遍全省各級有代表性的醫院以徵求意見。如今，《辦法》已經過15稿以上的修改和調整，即將公佈最終版。從2020年1月1日開始，浙江省對全部有住院醫療服務的醫院將實施住院費用DRGs點數付費。
這意味著，浙江將成為首個在醫保支付領域全面推行DRGs點數法付費的省份。
DRGs版本眾多，究竟參考哪一種？浙江省決策者內部一直存有爭議。這是因為，浙江省內近年已有兩種類型的DRGs版本並行：其一是省衛健委為考評醫院績效，引入上海申康版DRGs，在全省二級以上醫院施行；其二是採用國家醫保局開發的國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）的ADRG ，它是在以往研究開發的 BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG 以及 C-DRG 基礎上編制的。浙江省在落實國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）基礎上，結合浙江大學的研究成果，吸收金華、衢州、台州等地病組點數法實踐的經驗，探索出符合浙江實際、有縣域醫共體特色的DRGs點數付費辦法。
兩種版本各有特點：申康版僅覆蓋64種疾病類別，未與醫保支付掛鉤，但制定了醫院之間考評比對的統一量化標準，在引導醫院改變診療行為方面效果顯著，客觀上促進了醫院藥耗比降低、住院天數縮短等，對醫保控費產生了正面影響；金華版DRGs的“病組點數法”，保證了醫保支付總額不超預算，在控費效果上立竿見影，但疾病分組卻容易招致醫院不滿，需醫保、醫院雙方定期談判調整，一直是在“鬥爭中前行”。
一度，決策層難以取捨，曾提出將兩個版本的DRGs合一的想法。最終，浙江參照了金華病組點數法，結合浙江省本土特點改造後，在全省推廣。
浙江省初試DRGs始於2015年。當年，浙江省衛計委醫政醫管處在進行等級醫院評審檢查時，發現各家醫院的病種編碼標準不統一，遂找尋省內的資深病案專家，想要打造一個浙江版的編碼庫。有專家提議考察北京、上海等地做的DRGs，直接借鑑其病組分組。
當時，北京已有BJ-DRGs版本，2011年起在當地6家三甲醫院試點，應用於醫保支付。上海於2013年完成申康版DRGs編制，應用於全市百餘家醫院的績效評價。浙江省衛計委幾經調研，對DRGs依舊不夠了解，遲遲下不了推行的決心。直到2016年9月，申康版DRGs制定者上海瑞金醫院統計信息科主任孫木的一次講座，讓浙江省衛計委眼前一亮。
上海申康的一大經驗，是借DRGs體系對各級醫院實施定量考評，促進了分級診療：大醫院迴歸診治疑難雜症的定位，基層醫院著力多發病、常見病的治療。和大多數省市一樣，浙江省大醫院人滿為患、基層醫院門可羅雀的狀況，令省衛計委頭痛不已。申康版的這一功效，馬上讓省衛計委下了在全省推廣的決心。
決心一下，速度驚人：2016年末，申康DRGs分組器即在浙江30家三級綜合醫院進行試評。目前，全省144家三級醫院、339家二級醫院已納入DRG質量績效評價系統，其中近60家醫院已將該系統應用到院內績效評價。
一共有64個病種納入其中。這些病種相對“單純”，且能反應學科技術能力，包括疑難雜症和常見病。例如呼吸科的重症肺炎，風溼科的系統性紅斑狼瘡，血液科的骨髓移植等。對納入DRGs考核系統的醫院，浙江衛計委要求其每天實時上傳數據；每週發“溫馨提示”，哪家醫院數據上傳不達標，直接發給院長；每月下發一張數據質量反饋。與此同時，每家醫院的病案室還要另行上交一套病案數據，當病案數據和每日實時傳輸的數據不一致時，衛計委會作出提示。這種做法倒逼各醫院提升病案質量，制止人為修飾數據。
一位三甲醫院院長回憶，之前醫院為應對考核，不乏數據造假，如門診量數據關係到均次費用等指標，有的醫院會人為修飾。但當數據實時傳輸上報後，這種情況就不存在了。
2017年6月，浙江省衛計委向醫院公佈各家醫院的DRGs考評數據，這是該省第一次將醫院服務質量的考評，置於一個統一標準之下。數據公開後，院長們紛紛比較自己醫院的總排名、某個學科的排名情況。當時，一家省內公認的“老大”醫院，排名卻在“老二”的後面，這家醫院馬上內部開會，對數據結果進行研究。
醫院納入DRGs考核，標準一致，各項指標一目瞭然。例如膽囊手術，各家醫院的平均費用從1萬、3萬到5萬不等，住院天數有長有短。那些花費高、住院天數多的醫院，面子上掛不住，回去就研究如何縮短住院天數、降低不必要的藥品費用。病種情況的排名，也讓各家醫院瞭解自己科室的實際水平，“以往一個科室好不好，就看科主任的表達，有的科主任牛皮哄哄，一直說自己做的好，院長也無從判斷。有了DRGs之後，一個科室在全省的位置如何，一目瞭然。”一位三甲醫院的院長說。
浙江省內，地、縣級醫院的質量向來在全國領先。2017年8月，省內二級以上醫院也納入DRGs考評之後，一些地縣級醫院的考核結果，比省級三甲醫院還要好，讓大家眼前一亮，醫院之間你追我趕的局面暗自產生。
分級診療的目標自然而然地實現了
申康版DRGs有一項關鍵考評指標——CMI（Case Mix Index,病例組合指數）。CMI是一個分子式，其設計思路大致如下：
不同DRG病組對應不同的“點數”：一個病組的診療難度越大，診療技術越高，則其點數越高；以一個病組的單位點數，乘以該病組的全部病例數，則構成一家醫院在該病組的“病組總點數”。以此類推，一家醫院收治的病例若涉及數十個病組，則這數十個病組的“病組總點數”之和，就成為該醫院的“醫院總點數”。此即構成CMI的分子。
CMI的分母相對簡單，即為一家醫院收治的全部入組（DRG分組）的病例數。
由此，CMI值反映了一家醫院收治病例的難度和診療技術能力。其分子越大，意味著病組難度越高，診療技術越高，則分值也越高。基於醫院考評的規則，有更高技術能力的三級醫院，會主動選擇高點數的病組——往往是疑難雜症，從而做高“分子”。與此同時，這些醫院還會主動減少收治“低點數”病組的病例，以此降低總病例數，也即降低“分母”，從而進一步提升CMI分值。
以往，在“按項目收費”時期，大醫院會多收病例，多“創收”。同一個住院病例，會人為拆解為數次住院，從而增加“項目”，多收費。實施CMI考評指標後，“拆解住院”會導致病例數增加，也即“分母”增加，反而降低了CMI分值。這就使得大醫院更多關注收治病例的診療質量，而非以數量取勝。
一旦三級大醫院開始主動選擇高難度病組，則普通病組的輕病病人就會自然分流至二級以下醫院，乃至基層醫療機構。由此，分級診療的目標自然而然地達到了。
浙江省衛健委將申康版DRGs考評結果納入“健康浙江”的諸多指標中，已成為醫院等級評審、“最多跑一次”等常見的考核指標。但迄今，這一版本的DRGs應用多集中於公立醫院體系內部，並未大規模地延展至基層及民營醫院，也未大規模用於醫保支付。
金華病組點數法國家試點
無獨有偶。就在浙江省衛計委全面推廣申康版DRGs，用於醫院考評、推進分級診療的同時，浙江金華由醫保部門牽頭，也於2016年在當地部署DRGs試點。與申康版DRGs不同，金華DRGs著眼於醫保支付改革。
當年，金華市將衛生、醫保工作交由一位副市長主管，由市社保局主導，部署建立當地DRGs機制。至2018年中，金華下轄7縣市所有143家有住院資質的醫療機構實施到位。
金華病組點數法目標明確，就是針對醫保控費。首創的方法是將點數法與預算總額管理相結合。
在全市範圍內，先將全部醫院在當年產生的住院總費用，除以全部醫院的住院總病例數，計算出全市的住院病例平均費用。同理，針對某個DRG病組的住院總費用，除以該病組的總病例數，得出該病組的病例平均住院費用。再以後者除以前者，其分值即為該DRG病組的“基準點數”。
即便是針對同一個DRG病組的病例，各家醫院的住院費用也會有差別，這既取決於不同醫院的歷史收費情況，也取決於不同診療水平的醫院的服務收費差異。由此，將每家醫院針對某個DRG病組的平均住院費用，除以該病組在全市的平均住院費用，則得出每家醫院的“成本（差異）係數”。再以“基準點數”乘以“成本系數”，即為每家醫院的“醫院病組點數”。
點數法的實施，首先是確定了各DRG分組的點數，隨病例難度而有高低之分；其次是肯定了各醫院的診療水平有高有低，並參照其歷史收費標準。由此得出的“醫院病組點數”，是一個較為客觀的量化指標。
每家醫院根據不同的“醫院病組點數”，乘以其收治的全部病組的住院病例總數，得出這家醫院的“總點數”。全市143家有住院資質的醫院的“總點數”相加，則得出全市住院病例總點數。
與此同時，金華醫保部門依據過往若干年全市的醫保基金總支出額，制定下一年度的醫保預算總額。大致原則是在以往的年均支付總額基礎上，做個位數的百分比上調。
將全市一年的醫保支付總額，除以當年全市住院病例總點數，即可得出當年每個點數的平均費用。
早年，中國部分地區作DRGs試點時，並無“點數”相配套。各DRG病組的支付價格不同，醫院的住院病例，往往人為“高靠”病組（支付價格高的病組），拉高病例“單價”；同時，拆解住院病例，增加病例“數量”。由此，各地醫保基金很容易透支。在年底結算時，醫保與醫院之間每每爭執不休。
“點數法”的微妙之處在於：一方面，金華一市的醫保總費用，事實上仍是總額控制，上有“封頂”；另一方面，全市各醫院若人為“高靠”病組，或人為拆解住院病例，則總點數上升，導致單位“點數值”下降。到頭來，各家醫院得到的醫保支付總數未必有多大“賺頭”。
“點數法”還有一個作用是讓醫院之間互相博弈。如果一家醫院過度追逐高“基準點數”的病組，且過度診療，人為增加病組的病例數量，則會導致該病組的“點數值”下降，直接影響其他醫院收治該病組的病例的收入。為此，醫院之間會緊盯彼此的病組點數，相互監督，避免了病組“高靠”和病例拆解。這樣一來，以往各家醫院競相做高費用、聯合起來與醫保基金博弈的局面，演變成了醫院與醫院之間的監督與博弈。
△金華市中心醫院 （圖片來自醫院官網）
金華DRGs在醫保控費領域效果明顯，實施一年後，2017年的年度基金增長率控制到了7%之內。金華的自發改革引起省裡關注，浙江省領導要求各地借鑑金華的“病組點數法”。2019年1月，金華市醫保局局長隨省醫保局官員赴國家醫保局作專題彙報，“金華模式”由此引起高層關注。
浙江省為何選擇病組點數法
2018年10月25日，浙江省醫保局成立。成立伊始，即把“醫保支付改革”作為最重要的任務。
此前，浙江省醫保支付的主要方式，和全國大部分地區一樣，採取的是“按項目付費”，但隨著醫院新項目層出不窮，這種支付方式已不能緩解醫保基金日益緊張的壓力。
近幾年，即便是經濟狀況相對較好的浙江省，醫保基金也面臨著明顯壓力。當地居民的醫療需求急速釋放，儘管省內大醫院發展飛速，各醫院不斷建立分院，仍是人滿為患。僅2018年一年，浙江省醫保地方結算高達5.77億次，這意味著 5000多萬的本地居民，平均每個人看十次病。
加之，國家醫保政策對老百姓異地就醫提供便利，長三角地區門診都可以實時結算。許多浙江居民跑到門診、住院費用相對較高的上海看病，這部分異地就醫的報銷費用，進一步加重了浙江省醫保的負擔。
和全國其它省市一樣，浙江省普遍存在大型公立醫院重複檢查、過度治療；民營醫院欺詐、騙保的現象也屢見不鮮。解決這一系列問題，必須進行醫保支付方式改革。
2018年，浙江省已有金華、衢州、台州三個地級市試行醫保DRGs支付，且使用同一版本的點數法DRGs；溫州、嘉興等地也開始推行DRGs醫保支付改革；縣級市德清（湖州市轄下）則採納申康版DRGs做支付試驗。提及此種局面，浙江省醫保局一位人士表示：“浙江各地都開始各自的DRGs醫保支付探索，此時省裡不作統一規劃，則各地會出現眾多版本。2019年是浙江省醫保支付改革的一個關鍵‘窗口期’，今年不統一，明年就會亂。”
此前，申康版DRGS在浙江省各醫院的普及，已使DRGs概念深入到醫護人員的工作思維中。浙江省醫保系統信息化的發展，也為DRGs在全省推廣打下了基礎。浙江省醫保部門從2015年開始，就進行了全省醫保信息化的“智能監控”改造，這一系統可進入到全省醫院的HIS系統內，當醫生開處方時，對於可能超限額的情況，“智能監控”窗口就會彈出提示；一些藥品在病人沒有用完規定用量時，醫生就無法開具處方。一位DRGs軟件開發人士認為：“浙江省的醫院數據質量，醫保信息化程度，在全國都處於領先狀態，非常有利於DRGs的全省推廣。”
病組點數法對浙江省醫保局來說極具吸引力。在以往總額預算的情況下，每個醫院的預算根據歷史數據，在年初就由醫保局定好。所有的醫療機構，都會找醫保局要預算。浙江省醫保局一位人士坦言，權力的集中，會給醫保局工作人員帶來極大的“廉政風險”。而“點數法”是一種相對價值法，醫院的醫保費用不是年初就定好的，而是根據一年的績效、工作量，按照點數法規則計算出來的。在這種方式下，醫院找醫保局，完全不起任何作用，起作用的是醫院之間的博弈。“我們浙江省有73個醫保統籌區，要保證我們‘醫保人’沒有廉政風險。”資深醫保人士說道。
2019年前後，浙江省委託浙江大學進行醫保支付改革的課題研究與政策設計。鑑於浙江省已同時有申康、金華兩個版本的DRGs試點，研究者分別與其軟件供應方交流，希望公開DRGs分組器的分組規則，便於進一步研究推廣。申康DRGs的軟件供應商不願提供，而金華DRGs的軟件方願意配合，這成為日後浙江省最終選擇金華版DRGs進行升級，作為全省醫保支付主要方案的重要原因。
此外，全省11個地級市已有三個地市實施了病組點數法，這也是促成浙江省最終選擇推廣病組點數法的原因之一。
適配度高，還需進一步完善
病組點數法在實施過程中，歷經醫保與醫院之間的持續談判，共同調整、優化DRG分組。清華大學楊燕綏教授認為，此舉打開了醫保和醫院對話的通道，是一種行之有效的長效機制。
然而，由於病組點數法的出發點是用於醫保控費，醫院難免有強烈的“掣肘感”。
金華市醫保局一位人士認為，“金華‘病組點數法’在探索完善期，肯定不是完美的，但它可以有效解決當下過度醫療、不合理醫療等醫療資源浪費的情況。對於習慣了粗放式發展的醫院，它必須要自身改變。增長模式不改變，醫院不可能舒服。”
改革前的金華醫保支付，是以“按項目付費”為主，醫院對醫生的考核思路，是按照醫生“每一個項目都能賺錢”的目標設計的。如今實施“病組點數法”，是按照大數法則，多個病種打包進一個病組，不可能救治每一個病人都能讓醫院賺錢，但只要總體醫院有盈餘即可。如果醫院還是停留在要求醫生救治每一個病種都賺錢的考核思路下，勢必會引起醫生對DRGs設計的不滿，甚至會導致推諉危重病人的結局。“醫院應該調整管理思路，和DRGs的思路適配，否則醫生會很痛苦。”一位資深醫保人士強調。
此外，以控費為出發點的“金華模式”，也難免影響醫院對較為先進、從而價格較高的診療技術的應用。例如，某些病例可以用新技術解決，減輕患者痛苦，但其價格要比傳統方式高許多。在醫保基金吃緊的情況下，DRGs就會不把新技術治療方案入組。這一方面會引起某些收入較高、希望享受創新技術的患者的不滿，另一方面也會導致一些想應用新技術的醫院無所適從。
上述醫保人士認為，病組點數法是一個相對長效、對不同的醫保基金情況都比較“適配”的方案。現階段是倒逼醫院擠壓醫療資源浪費，解決亂用藥品和耗材的問題，也鼓勵醫院改善疾病診療臨床路徑，縮短患者住院天數。“等到浪費的部分擠壓出去，醫保基金比較寬裕的情況下，病組點數法會設計另一種鼓勵醫療機構創新的方案。”
要想擴展到全省，立足本地醫療水平、僅覆蓋600多個DRG病組的病組點數法遠遠不夠。浙江省級三甲醫院的開顱手術、心臟手術等疑難雜症診療項目，亟需創設新的病組將其納入其中。
△浙江省人民醫院 （圖片來自醫院官網）
一位資深醫保人士提到，現在《辦法》仍在徵求意見階段，浙江省醫保局走訪調研多家醫院，在病種分組等方面吸取了多方建議。“現在浙江省將實施的DRGs版本，最終囊括的病種已包括省級醫院做的疑難雜症，最終的病組會有1800種左右。”
在機制執行上，浙江省也實行了創新。每年的醫保總額預算確定，由浙江省醫保局牽頭，將財政廳納入，醫保局、財政廳、衛健委一起協商決定每年醫保預算總額。“財政廳的加入，有助於按照浙江省財政的實際情況給出預算。”一位參與政策制定的人士說道。
在醫保支付DRGs的具體操作中，浙江省實施的是“省裡定標準，市裡定點數，縣裡定點值”的方式。省裡定標準，是在國家版DRGs大的分組原則下，根據浙江省的醫療實際，確定浙江省的DRSs分組；每個地市，根據本市各級醫院的情況，把點數規則確定；因為浙江省的醫保基金是以縣為統籌單位，每個縣的經濟水平不一樣，最終的點值由各縣自己確定。“省、地市和縣的分工，一是符合實際，二是分解了醫保局的職責分工。”資深醫保人士說道。
在《辦法》徵求意見的過程中，醫院和醫保部門進行了多次談判。其中爭論最激烈的是，醫保為防止醫院到了年終不願接收佔用醫保額度的本地病人，最終將外地病人、本地病人、自費病人所有的費用都放入總包中，醫院最初意見很大，但最終接受。
“醫保和醫院談判的機制，會貫徹始終。分組器向醫生公開，充分吸收醫院和醫生意見。每一至兩年會進行DRGs分組的動態調整。”上述醫保人士說道。
王晨|撰稿
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