患兒因“先心、心肌炎、肺炎、呼衰、心衰”入院，入院後由於病情嚴重，發出病危通知，給予強心、利尿、擴血管等治療，病情沒有明顯改善。
患兒心率 170-175 次 / 分，遵醫囑靜推 1 次西地蘭 0.4 mg 後，心率 160 次/分。半小時後患兒突然面色青紫，自主呼吸消失，心跳驟停，搶救無效死亡。
這例案件在當地法院進行了審理，司法鑑定結果：認為根據西地蘭的注射要求，注射時應稀釋後緩慢注射（10 分鐘以上），院方自認注射時間為 1 分 35 秒；同時醫囑也存在瑕疵，未根據常規嚴格遵循藥品使用說明書關於“緩慢注射”的要求。最終，法院判決醫院對原告的經濟損失承擔 40% （約 5 萬元）賠償責任。
一、強心苷類
⒈地高辛
地高辛是一種中速強心藥，目前應用最為廣泛，地高辛口服後起效快，排洩時間也較快，蓄積性較小，一般比較安全。
地高辛常用於改善心力衰竭及室上性心率失常患者，左心室射血分數降低的心衰患者（NYHA Ⅱ～Ⅳ級），不推薦用於心功能 NYHA I 級患者。地高辛通常與利尿劑，ACEI 和β受體阻滯劑聯合用藥。
用藥原則：用量維持在 0.125--0.25 mg/d，有腎功能受損的患者劑量需要減半。若控制房顫的快速心室率，劑量可增加到0.375--0.50 mg/d。
⒉西地蘭
西地蘭是一種快速強心藥，用藥後強心作用的時間比較快，在體內的代謝及排洩也快，蓄積性小，作用持續時間也短。西地蘭通常採用靜脈注射，適用於危重的急症病人，在短時期內可以反覆、多次使用。
用藥原則：未服用地高辛藥物的室上性心動過速或需控制心室率患者，應緩慢注射0.4-0.6 mg的劑量，若無效可在30分鐘後再次給與給予 0.2～0.4 mg的計量；若已服用地高辛，第一次注射計量為0.2 mg；急性心衰伴快速心室率的房顫患者可進行緩慢靜脈注射0.2-0.4 mg。
重要提醒
強心苷類藥物安全範圍小，有效劑量與中毒劑量相當接近，因此在使用強心苷藥物時需加強血藥濃度檢測。
機體電解質紊亂和多種疾病可能改變心臟對強心苷的敏感性，因此即使血漿強心苷濃度低於其中毒濃度，也可能會發生中毒。中毒後除了出現消化道和神經系統症狀外，主要表現為心律失常，其中
室速或室顫是毒性作用致死的主要原因。若在使用藥物過程中發生中毒，應立即停止使用強心苷和排鉀利尿藥，補充鉀/利多卡因或苯妥英鈉，II度以上AVB、竇性心動過緩使用阿托品，另外，禁用電覆律。
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