經過一年的準備，DRG支付改革的國家隊來了。
這次的牽頭者既不是衛生主管部門衛健委，也不是醫療機構，而是醫療服務的主要買單方——國家醫保局。
近日，國家醫保局印發了36號文即《關於印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規範和分組方案的通知》，包含了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規範》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》。
同時，改革也有了一條明確的時間軸：2019年醫保局完成頂層設計，2020年全國試點城市模擬運行，2021年DRG實際運用。
現存的每一種醫保支付方式都並非完美，這意味著未來一段時間，以DRG為主、按病種付費、點數法等多元化、複合式醫保支付方式，將同時並存。
中國DRG改革：起個大早，趕個晚集
此前，DRG在中國各地的探索時間已有30餘年。然而，“起了個大早”的改革卻“趕了個晚集”，巨大的區域差別、複雜的機制與參與各方的博弈，一度令其舉步維艱。大家都是摸著石頭過河，各地大致經驗是：借鑑國外的一套DRG分組經驗，再進行本土化改造。
如果把DRG分組看作一個金字塔，最頂層，也是最核心的部分是主要診斷大類（MDC），第二層是核心疾病診斷相關組（ADRG），第三層才是細分疾病診斷相關分組（DRG），即每個ADRG組下面具體包括哪些DRG。
目前中國市場上有4個主流版本，分別為北京醫療保險協會的BJ-DRG、國家衛健委醫政醫管局和北京市衛健委信息中心聯合制定的CN-DRG、國家衛健委基層衛生司的CR-DRG，以及國家衛健委衛生髮展研究中心的C-DRG，分別應用於不同的場景和目標。
最直接的問題就是，這些DRG分組版本連頂層或第二層都不一致，為日後全國性實踐操作帶來困難。
例如，常見病“下肢靜脈曲張”的治療與用藥都相同，但在BJ-DRG版本中被分入了“外周靜脈疾患”這個ADRG中，在CR-DRG版本中被分入了“下肢靜脈疾患”，而在CN-DRG中被分入了“靜脈其他疾患”。
“博採眾長”，形成國家版本
此次改革，國家醫保局並沒有“另起爐灶”，那樣費力又不討好，所以他們採取的方法是尋求共識，也就是上述的“四大家族”共識，將其中的“三個版本”融合，形成權威分組方案。通俗的說法是取大家之長，補大家之短，形成一個共識的國家版本。
簡單來說，國家隊的分組方案比以往各地版本都要“精簡”：26個主要診斷分類（MDC）和376個核心DRG分組（ADRG）。而此前的各版本中，ADRG從600組到800組不等。
而金字塔的最後一層DRGs，則由各個試點城市接下來具體嘗試。
去年年底，國家醫保局出臺文件，讓各省推薦1-2個城市作為國家試點候選城市。最終有了30個試點城市。值得注意的是，本次分組方案是以30個試點城市過去一年的6200餘萬份病例作為數據支撐。
這30個試點城市，除了北京市、上海市和浙江金華市，其他城市還未做過DRG的嘗試。
值得注意的是，此次改革的前提是要改造醫院數據接口，統一醫保疾病診斷、手術操作、醫療服務項目、藥品、耗材等信息業務的編碼規則，也就是全國的“通用語言”，這個編碼規則今年6月國家醫保局剛剛公佈。
因信息化程度不一，各地改造接口的費用也並不相同。相關費用大多由各地財政支持一部分，醫院和幫助醫院做DRG的信息化廠商也要“掏錢”。
此外，國家醫保局專門成立了DRG付費國家試點工作組技術指導組，設在北京市醫保局。
通過DRG分組，未來臨床醫療行為將變得具有可比性，醫院收治多少病例、難度是多少，一目瞭然。同一個病組治療水平的高低可量化比較。
而這樣透明、公開將會帶來的後果是，未來會有一些醫院在這樣的競爭中“廝殺慘烈”，甚至會慘遭“淘汰”，有業內人士如此評價。
方法論與主流版本趨同，保留因地制宜空間
DRG涉及一整套醫學和統計學的方法論，內容極其複雜。此次國家隊延續了四大主流版本的方法論。
八點健聞在此前的文章《馬雲退休前阿里一筆新投資，與醫保支付新機制異曲同工》一文中，對DRG的方法論做了詳細的梳理與介紹。
一般而言，DRG分組依靠三個步驟來實現：
第一步，將病例劃分入不同的“疾病大類(MDC)”。
第二步，將同類MDC依據治療“操作”方式不同，再細分為基幹DRGs（即ADRG）。
第三步，同類疾病、同類治療，再按病人個體特徵不同，如病例的年齡、性別、出生體重(新生兒病例)、合併症併發症等，將ADRG再度細分。
舉例來說，“胸部食管惡性腫瘤”與“血管性心臟病”即屬於不同的疾病大類（MDC），首先就分入不同組別。
然後，針對“胸部食管惡性腫瘤”有不同的治療手段，所以“胸部食管惡性腫瘤+保守治療”、“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術”、“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術+空腸造口術”將成為不同的ADRG。
最後，針對同樣被分入“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術”這一組別的患者，依據其年齡、性別等個人特徵再度細分，比如細分為“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術+男”“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術+男+40-50歲”等不同組別。
國內目前試點的各個不同的DRG版本，大致都採用上述三個的步驟。其中BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG在第一步都將病例劃入了26個MDC，較好統一。難度出現在制定ADRG這第二步上。
據介紹，各版本在融合之初，共形成638個ADRG組，包含95689個疾病診斷和手術操作組合，其中很大一部分是各版本在歷年自行分組過程中所形成的差異，即同一個疾病診斷和治療方式在各版本中分入了不同的病組（ADRG）。
這就需要大量的分析，並尋求共識，去除差異。CHS-DRG最終將ADRG組統一到了376個，包含73350個疾病診斷和手術操作組合。
此次CHS-DRG的試點規定，各試點城市不得隨意更改MDC和ADRG組別，便於打造“試點一盤棋”。
但是，中國還面臨著經濟水平及醫療水平發展不均的現狀，試點的30個城市分佈廣泛，地區差異明顯。所以必須在DRG的實施過程中允許各地依據自身情況調整和選擇適宜自身發展的分組方案。
這個靈活性，就存在於前述分組三步驟的第三步中。各試點城市可以依據自身情況，按照國家醫保局統一制定的DRG分組操作指南、DRG付費支付標準測算辦法等要求，在ADRG基礎上帶入本城市數據，制定自己的DRGs。
從上述CHS-DRG的分組方法中可以看出，此次試點既統一佈局，又靈活實用。在考慮各地發展情況的基礎上，為未來國家層面的統一打下了基礎。
吳靖|撰稿
張麗敏|撰稿
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