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近期西班牙學者發表了一項前瞻性隨機對照研究，探討了結直腸癌肝轉移患者腹腔鏡切除對比開腹手術切除的治療效果。
相關背景
對於結直腸癌肝轉移（CRLM），開腹肝切除術一直以來是外科治療的金標準，5年生存率可以達到40%-60%。2000年時，曾經有人提出CRLM腹腔鏡肝切除術的適應證：病灶應小於5cm，且位於II-VI段。既往國際專家共識曾經比較過開腹與腹腔鏡肝切除在圍手術期安全性的差異，也比較過其短期生存方面的差異，但是尚缺乏高級別證據的研究。
主要研究結果
本研究是一項單中心前瞻性的隨機對照研究。首要研究終點，是評價兩種手術切除方式圍手術期併發症發生率，次要研究終點是總生存（OS）和無病生存（DFS）方面是否存在差異。該研究由西班牙Virgen de la Arrixaca大學醫院開展，納入193例CRLM患者：腹腔鏡肝切除（LLR）組96例，開腹組97例（圖1）。
圖1
手術切除方式包括不規則切除、肝段切除、右後葉切除、左外葉切除、左半肝切除；患者年齡大於18歲。
排除標準包括：手術風險高的患者（包括ASA>III、肝硬化、ECOG>2）；播散性疾病（腎上腺轉移、淋巴結轉移、腹膜種植轉移、多發病灶或雙葉分佈病灶、腫瘤直徑大於10cm、腫瘤侵犯大血管、不可切除的肝外轉移）；外科切除程序複雜（二次肝切除，原發灶與肝轉移病灶同期切除，右半肝切除，擴大右半肝切除及分期肝切除）。
從2005-2016年接受CRLM手術的540例患者中，根據入排標準，最終入組193例患者（表1）。
表1 一般臨床病理資料
術後併發症方面，LLR組發生率為11.5%，開腹組23.7%，差異具有統計學意義（p=0.025）。但是，IIIa級以上併發症，兩組之間差異不具有統計學意義（13.4% vs. 6.25%; p=0.095）。肝門阻斷在LLR組中頻率更高，中位阻斷時間更長。LLR組中位住院時間更短（4天；範圍：2–6天），開腹組（6天；範圍：3–54天）（p<0.001）（表2）。
表2 圍手術期資料
所有患者隨訪時間大於1年。開腹組1/3/5/7年OS率是93.6%/69.7%/47.4%/35.5%；腹腔鏡組1/3/5/7年OS率是92.5%/71.5%/49.3%/35.6%（p=0.82）；開腹組1/3/5/7年DFS率是61.6%/27.2%/23.9%/17.9%；腹腔鏡組1/3/5/7年DFS率是72.2%/33.5%/22.7%/20.8%（p=0.23）（圖2）。
圖2 長期生存結果
討論
通過本研究發現，雖然LLR術後併發症發生率及住院時間均優於開腹組，並且生存時間二組之間無顯著性差異。但是，腹腔鏡肝切除對於病灶數目及位置要求苛刻。通過臨床資料可以發現，兩組病灶中位數均為1個，而且最多2個病灶，腫瘤中位直徑只有3cm。所以，
腹腔鏡肝切除要求肝臟腫瘤負荷輕，而複雜肝切除或聯合淋巴結清掃的CRLM患者，還是應該採用開腹切除的方式。此外，筆者認為，對於一些多發肝轉移或者存在化療消失病灶的患者，可能本身就無法在術前準確確定肝轉移數目，開腹切除能夠視野更好的暴露肝臟，進而進行更加充分的遊離探查以及術中超聲的掃查，從而確保所有肝轉移，不管是術前定位、影像學消失還是術中新發病灶，都能夠獲得根治性切除，從而使患者獲益。
劉偉醫生
科室簡介
北京大學腫瘤醫院肝膽外一科是國內最早開展結直腸癌肝轉移研究的中心之一，在黃信孚教授及現任主任邢寶才教授的帶領下，科室始終本著患者獲益最大化的首要原則，把肝膽胰腫瘤綜合診療理念與先進外科技術結合，積極對患者進行個體化、規範化、多學科綜合治療，在結直腸癌肝轉移治療方面積累了豐富經驗，臨床和科研水平居國內領先地位。年均完成肝切除約300例，胰腺切除近100例，胰十二指腸切除60例；結直腸癌肝轉移手術超過100例，患者1、3、5年生存率分別達到89.2%、50.8%、38.6%，近5年未發生圍術期重大併發症及死亡。
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