案例回放：

患者因心臟疾病，於某醫院行“二尖瓣置換+主動脈瓣成形+三尖瓣成形+房顫射頻消融術+冠狀動脈旁路移植術+自體血管取用術”，手術歷時9小時10分鐘，術後出血行“剖胸探查術”後患者死亡。事後，患方將醫方訴至法院。

2019年4月17日法院經審理認為，被告醫院的術前風險告知、術前評估及準備不足等過錯與患者的死亡後果亦存在一定的因果關係。確定被告承擔35%的賠償責任，賠償404018.83元。

鑑定意見：

醫學會分析認為：患者及家屬選擇行手術治療是為了改善晚年生活質量，故醫方在術前風險評估及風險告知時應當與患者及家屬充分溝通。在患者存在高齡，體弱，基礎疾病多，肝腎功能不佳，血小板減少性紫癜，雙肺肺炎等不利情況下，一次性實施多項的手術項目，體外循環時間長，未能考慮患者高齡、手術創傷對身體影響等，術前對於是否應當共同實施諸多手術的必要性評估不足，且因造影檢查未見右冠明顯狹窄，故行右冠搭橋術依據不夠充分。

同時，對於手術風險未能患者及家屬充分溝通，知情告知亦存在不足。

醫學會鑑定結論為：醫方術前對患者肺部狀況評估不充分，術中對LCX、RCA行搭橋術的依據不充分，存在一定過錯；在一定程度上增加了手術風險，與患者最終死亡存在因果關係，考慮為輕微因素。

本案啟示：

危重疾患需慎重

按照常理，手術醫生在術前應對患者情況進行評估，確定患者有手術適應症，能夠耐受手術治療。從本案看，手術條件卻放的很寬泛，沒有必要的手術也做了，並且屬於一次性的多個手術一起操作，為本案糾紛的發生埋下了巨大的隱患。

在臨床實踐工作中，很多患者的收治不可避免地存在人情關係、熟人介紹、領導指派等等的情況。這個時候收治患者條件和手術適應症都隨著熟人關係的“鬆緊程度”做了變更。如果醫生是在種種外界壓力下，不得不違背基本常規去手術的還情有可原，如果是自己的技術判斷出了問題，那怨不得別人，而是醫療過錯行為，應承擔法律責任。

莫因“人情”不溝通

本案中，患者的情況和體質特殊，但醫務人員在接診和手術的過程中卻出現了溝通不充分的情況。在鑑定分析意見中可以明確，要麼醫師溝通沒有充分溝通、要麼是口頭溝通，沒有任何記錄。然而，當病歷轉變為案例以後，都以證據（病歷資料）為依據，如果沒有或者無法提供，就視為沒有溝通。患者的知情權、選擇權就無從談起了。因此，醫務人員在臨床工作中，除了充分的言語溝通外，相關的文字記錄和簽字確認是不可或缺的。

本案主要是溝通告知義務欠缺造成的。法官是按照次要責任判決的，也就是說：即使是充分告知，患者的體質、年齡、基礎病、大手術的難度等等都會造成患者損害後果的發生，醫療行為對患者的影響不是決定性的。因此，承擔的責任比例認定為次要，合情合理。

（北京國振律師事務所王冰）

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