近20年來，新的抗心律失常藥物不多，但在如何合理使用抗心律失常藥物方面出現了一系列的新概念與新對策。本文結合抗心律失常的臨床應用實際情況，介紹抗心律失常的選擇方法，供大家參考。
抗心律失常藥物的臨床應用應嚴格掌握適應證。只有直接引起明顯症狀和(或)有預後意義的心律失常才有使用抗心律失常藥物的適應證。既無症狀又無預後意義的心律失常無須使用抗心律失常的藥物, 一個有心律失常的病人是否需用抗心律失常藥物, 如何選擇藥物應結合每個病人的具體臨床情況, 因人而異地評估病人接受某種抗心律失常藥物的獲益/風險比。
一、心房顫動的抗心律失常藥物治療[1]
心房收縮及房室收縮同步性的喪失，以及快速的、不規則的心室率是房顫患者產生症狀的兩個主要原因。心室率控制和節律控制是改善房顫患者症狀的兩項主要治療措施。
(1)過快的心室率使心室充盈時間縮短、心排出量降低、血壓下降、冠狀動脈血液灌注量減少而誘發或加重心肌缺血。常用的控制心室率的藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類及某些抗心律失常藥物，例如胺碘酮、索他洛爾。β受體阻滯劑是最廣泛應用的室率控制藥物，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類、胺碘酮次之。在用藥前需瞭解患者合併症情況，避免藥物不良反應，例如使心衰失代償，加重阻塞性肺氣腫、伴預激綜合徵患者房室傳導加速等。
(2)節律控制是指嘗試恢復並且維持竇性心律(簡稱竇律)，節律控制可改善患者的心功能狀態、提高生活質量、減少血栓栓塞的發生。對於房顫患者的竇律的維持，可選用以下抗心律失常藥物：胺碘酮、多非利特、決奈達龍、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾。
二、室上性心動過速的抗心律失常藥物治療[2]
(1)對於房室結折返性心動過速( AVNRT)，急救治療首選靜脈使用腺苷。對於血流動力學穩定的患者，可靜脈使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑;當其他治療無效或禁忌時，可考慮靜脈使用胺碘酮。
(2)對於房室折返性心動過速(AVRT)的患者，血流動力學穩定的預激並房顫可以使用伊布利特或靜脈用普魯卡因胺。如果靜息心電圖無預激波，患者可持續口服β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。
(3)對血流動力學穩定的房撲患者，可首選靜脈或口服β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑控制心室率。當β受體阻劑禁忌或無效時，可以靜脈使用胺碘酮控制心室率。對有症狀的復發房撲患者，胺碘酮、多非利特、索他洛爾可以用來維持竇律。
(4)對於房性心動過速，靜脈注射β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可用於血流動力學穩定的患者。對於房性心動過速患者的持續治療，口服β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑是合理的;對血流動力學穩定的房速患者，使用胺碘酮或伊布利特恢復竇律也是可取的。
三、室性心律失常的抗心律失常藥物治療[3]
(1)對於頻發室早干擾心臟再同步化治療的患者，導管消融有助於提高療效。對於無結構性心臟病且症狀輕微的室早患者，首先是對患者進行健康教育，告知其室早的良性特性並給予安撫。對於經醫師解釋並告知良性特性後症狀仍然不能有效控制的患者，可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑。
(2)特發性室性心動過速治療的指徵主要取決於患者的症狀負荷，β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑療效中等且風險小。抗心律失常藥如索他洛爾、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、胺碘酮等療效更好，但其副作用及致心律失常風險相對較高。
(3)心臟結構正常的非持續性室性心動過速。治療措施包括：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、IC類抗心律失常藥物或者導管消融。起源於乳頭肌的非持續性室性心動過速對β受體阻滯劑或導管消融治療反應良好。與假腱索相關的左室折返性室速可給予口服維拉帕米治療，但是複發率高。
(4)結構性心臟病患者使用抗心律失常藥物後發生致心律失常作用的風險增加，因此臨床上常將其作為植入ICD後的輔助治療，單用抗心律失常藥物並不能提高持續性室速患者的生存率。索他洛爾可以降低結構性心臟病患者持續性室速的複發率，同時也是抑制持續性室速復發的首選藥物。
閱讀更多 北京廣安門醫院王師菡 的文章
