終末期肝病（end-stage liver disease, ESLD）泛指各種慢性肝臟損害所導致的肝病晚期階段。終末期肝病包括了各種原因導致的肝硬化、肝衰竭和肝癌。
營養不良與感染、腹水、肝性腦病等多種併發症發生率密切相關，應被作為和腹水、肝性腦病等一樣重要的併發症進行診治。
營養篩查及營養評定
營養風險（nutritional risk）：是指有關營養因素對患者臨床結局（如感染相關併發症、理想和實際住院日、質量調整壽命年、生存期等）造成不利影響的風險。
營養不良風險（risk of malnutrition）：是指發生/出現營養不良的風險。
營養評定：也稱營養評估。指對營養篩查有風險的患者，通過具體詳盡的方法判斷患者是否存在營養不良及營養不良的類型和程度，並制訂個體化營養支持方案。
終末期肝病患者營養篩查和評定
• 推薦意見1：肝衰竭患者、Child-Pugh C級或BMI＜18.5kg/m2的肝硬化患者，可直接評定營養不良類型及程度。對其他終末期肝病患者需進行營養篩查，有營養不良風險或營養風險的患者進一步評定營養不良類型及程度（B1）
• 推薦意見2：應用體重指數、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清白蛋白水平、能量代謝檢測、SGA評分和膳食攝入評定等方法進行營養評定（B1）。應用BMI對終末期肝病患者進行營養評定時，應考慮是否存在液體瀦留，必要時可應用“幹體重”進行估算（B2）
• 推薦意見3：應用握力等方法評定骨骼肌功能。有條件的單位可應用CT或磁共振掃描，計算骨骼肌指數SMI（cm2/m2）來評定肌量。條件允許時可應用生物電阻抗分析法（BIA）進行人體組成評定（B1）
• 推薦意見4：有條件的單位組建由臨床醫師、營養師、主管護士及臨床藥師參與的營養支持小組進行營養評定（B1）
肝硬化營養支持及管理
• 推薦意見5：營養不良的肝硬化患者需進行營養支持治療。營養支持治療的基本目標是能量和蛋白質攝入達到目標量。建議肝硬化患者每日能量攝入量30~35 kcal/kg.d或1.3倍REE。每日蛋白質攝入1.2~1.5 g/kg.d（B1）
• 推薦意見6：避免為預防肝性腦病而禁止或限制蛋白質攝入；輕微肝性腦病患者可不減少蛋白質攝入量；嚴重肝性腦病患者可酌情減少或短暫限制蛋白質攝入，根據患者耐受情況，逐漸增加蛋白質攝入至目標量。肝性腦病患者或蛋白質不耐受患者可應用BCAA製劑改善肝性腦病症狀（B2）
• 推薦意見7：進食不足的肝硬化患者可能存在維生素和微量元素缺乏，建議在有經驗的營養師或醫師的指導下補充維生素和微量元素（C1）
• 推薦意見8：肝硬化患者應避免長時間飢餓狀態，分餐至4-6小餐（三餐+3次加餐，含夜間加餐），，可以促進蛋白質和能量吸收，有助於防止肌肉減少（A1）
• 推薦意見9：經口進食不能滿足能量及營養素攝入需求時，應給予經口營養補充劑，仍不能滿足需求時，建議評估患者營養狀態、消化吸收功能、疾病情況（包括消化道出血等風險）及耐受情況等因素，酌情給予管飼腸內營養或腸外營養（B1）
• 推薦意見10：對肝硬化患者尤其是失代償期患者定期篩查營養不良風險或營養風險。有風險患者應進行詳細營養評定以確定營養不良類型及程度。診斷營養不良的患者應給予營養支持治療（B1）
• 推薦意見11：應加強對肝硬化患者及家屬的營養宣教，強調食物多樣化、攝入充足的能量和蛋白質等多種營養素的重要性，鼓勵患者家屬根據患者個體飲食習慣調整，以促進患者營養素的攝入和吸收（B1）
肝衰竭營養支持及管理
• 推薦意見12：肝衰竭患者可直接進行詳細營養評定，以確定營養不良類型及程度。由營養支持小組對肝衰竭患者進行綜合營養評定、制訂個體化營養支持方案並督導方案實施（A2）
• 推薦意見13：有條件的單位，建議應用間接能量測定（代謝車）測定患者REE，根據患者疾病情況、營養狀態、消化吸收功能等綜合因素逐步達到每日1.3倍REE或30-35kcal/kg.d的能量攝入，根據肝性腦病等情況，酌情給予逐步達到1.2-1.5 g/kg.d的蛋白攝入目標（B1）
• 推薦意見14：經口攝入不足的肝衰竭患者，建議給予口服或靜脈補充多種維生素和微量元素（C1）
• 推薦意見15：肝衰竭患者應密切監測血糖水平，積極防治低血糖或高血糖（B1）
• 推薦意見16：建議動態評定患者營養狀態，在病情出現變化時，需再次評定患者營養狀態，以確定營養因素在病情變化中的作用，必要時調整營養干預方案（B1）
終末期肝病患者營養
篩查、評定、支持治療及隨訪管理流程圖
肝癌營養支持及管理
• 推薦意見17：有營養風險或營養不良的肝癌患者需進行營養支持治療（B1）。穩定期肝癌患者每日能量和蛋白質攝入量同肝硬化患者（詳見推薦意見5）；進展期肝癌患者酌情調整（B1）
• 推薦意見18：進食不足的肝癌患者，可在有經驗的營養師或醫師指導下補充微量元素和維生素（C1）
• 推薦意見19：肝癌終末期患者臨終前，營養支持治療應在充分考慮患者疾病狀態、治療意願及家屬理解情況下，選擇患者在生理和心理上最為舒適的進食或干預方式（B1）
• 推薦意見20：肝癌患者接受外科手術、TACE、局部消融治療、放/化療或靶向藥物治療前、治療期間及治療後應監測營養狀態（B1）
特殊人群營養支持及管理
肝硬化腹水限鹽患者的營養支持
肝硬化腹水的治療包括限制鈉鹽攝入，應注意在限鹽導致食物口味改變等原因患者飲食攝入減少，導致能量及多種營養素攝入減少。因此，建議限鹽過程中定期監測患者營養狀態，若膳食攝入減少或出現營養不良，應酌情給予口服營養補充劑或腸內營養製劑，必要時給予腸外營養補充。
肝硬化消化道出血患者的營養支持
食管胃底靜脈曲張破裂導致的消化道出血是肝硬化患者常見危重併發症。由於經口進食會增加消化液分泌、促進胃蠕動、增加脾臟及門脈血流等，從而加重消化道出血。活動性消化道出血期間禁食禁水，最後一次出血後24-48小時後根據大便顏色等情況，逐漸恢復經口飲食：流食-半流食-軟食。禁食期間建議給予腸外營養，注意熱量和多種營養素補充，密切監測血糖、電解質、肝腎功能、血常規、便潛血等。在逐漸恢復飲食過程中，能量及營養素攝入不能滿足需求時，可根據個體情況給予腸內營養製劑或腸外營養補充。
對於肝硬化伴有食管胃底靜脈曲張接受內鏡下硬化治療的患者，治療後早期開始強化營養治療，有可能促進內鏡治療後局部損傷的癒合和血管閉塞,預防併發症發生及提高總體療效。
酒精性肝硬化患者營養支持支持
酒精性肝硬化營養問題在臨床上較其他病因更為常見且突出，其主要原因是不健康的生活方式、對治療依從性差等。酒精性肝硬化患者具體營養支持目標及方法，可根據病情參考肝硬化或肝衰竭患者推薦意見。特別注意加強對這部分患者及家屬的宣教工作。遵從醫囑，嚴格戒酒，進行飲食和作息等生活方式調整，是改善患者營養狀態和疾病預後、提高生活質量的基礎
終末期肝病接受肝移植患者的營養支持
移植術前營養不良患者，術後病死率及併發症發生率均增高，攝入能量和蛋白質不足可增加移植等待期間病死率。建議對等待肝移植的終末期肝病患者進行營養篩查和評定，有營養不良的患者應給予營養支持治療。營養支持的目標可根據患者具體情況，酌情攝入能量30-35 kcal/kg.d，蛋白質攝入1.2-1.5 g/kg.d
肝移植術後早期（12-24小時內）酌情從低劑量開始給予經口飲食/管飼給予腸內營養，可以減少感染等併發症發生。或腸外營養支持，密切監測血糖、血氨、肝腎功能等。研究顯示肝移植術後患者營養狀態完全恢復需要很長一段時間（至少1年以上），且肝移植後長期存活者肥胖或代謝綜合徵常見[87]。肝移植術後患者應定期監測營養風險，評估營養狀態，無論體重是否降低均應注意評估有無肌肉減少症，必要時酌情給予營養支持和生活方式干預。
待解決的問題
營養篩查和評定尚無統一公認的“金標準”；營養風險、營養不良風險等概念容易混淆；目前常用的篩查工具及評定方法大多為國外學者設計制定，臨床亟需基於我國終末期肝病患者數據的營養篩查工具和評定方法。
我國地域遼闊，民族眾多，經濟衛生髮展水平不一，不同地區、不同民族飲食習慣、飲食結構、用藥習慣差異大，營養相關人口學資料不全。
終末期肝病患者病情重、併發症多、病死率高、個體差異大，營養支持過程中混雜干擾因素眾多，對開展臨床研究帶來困難。
我國臨床營養學科總體起步較晚、水平偏低、人員配備不足；營養研究隊伍起點不高、規模很小、受重視程度不夠。營養製劑尤其適合肝病的製劑匱乏，臨床選擇明顯受限。
閱讀更多 學習醫學科普 的文章
