學習、掌握血脂異常的干預

儘量避免使用對血脂有不利影響的藥物。尤其老年人常因合併許多其他慢性疾病而服用較多藥物，所以要特別注意避免某些藥物（如部分降壓藥物等）對血脂代謝的不利影響。如治療高血壓時，避免使用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑，宜選用血管緊張素轉化酶抑制劑、鈣拮抗劑或α受體拮抗劑作為治療老年人高血壓病的一線藥物。

（二）生活方式改變

健康的生活方式可以降低所有年齡段人群的ASCVD風險，延緩年輕人群危險因素髮展的進程，也是代謝綜合徵的一級預防治療策略。無論任何年齡階段、無論是否進行藥物治療，都必須堅持控制飲食和健康的生活方式（Ⅰ類推薦，A級證據）。健康的生活方式包括：抗動脈粥樣硬化飲食，控制體重，規律鍛鍊，戒菸。血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響。2016年5月13日原國家衛生和計劃生育委員會發布了《中國居民膳食指南（2016）》[10]，對居民膳食主要推薦如下：

1．食物多樣，穀類為主：

食物多樣、穀類為主是平衡膳食模式的重要特徵。要求每日膳食應包括谷薯類、蔬菜水果類、畜、禽、魚、蛋、奶類、大豆堅果類等食物。平均每天攝入12種以上食物，每週25種以上。

2．吃動平衡，健康體重：

各年齡段人群都應天天運動、維持健康體重（BMI：20.0~23.9 kg/m2）。控制總能量攝入，保持能量平衡。堅持日常身體活動，堅持規律的中等強度代謝運動，建議每週5~7 d、每次30 min（ASCVD患者應先進行運動負荷試驗，充分評估安全性）。主動運動最好每天步行6 000步。減少久坐時間，每小時起來動一動。

3．多吃蔬果、奶類、大豆：

蔬菜水果是平衡膳食的重要組成部分。奶類富含鈣，大豆富含優質蛋白質。餐餐有蔬菜，保證每天攝入300~500 g蔬菜，深色蔬菜應占1/2。天天吃水果，保證每天攝入200~ 350 g新鮮水果，果汁不能代替鮮果。吃各種各樣的奶製品，相當於每天液態奶300 g。

4．適量吃魚、禽、蛋、瘦肉：

魚、禽、蛋和瘦肉攝入要適量。每週食用魚類280~525 g，畜禽肉280~525 g，蛋類280~350 g，平均每天攝入總量120~200 g。優先選擇魚和禽。吃雞蛋不棄蛋黃。

5．少鹽少油，控糖限酒：

培養清淡飲食習慣，少吃高鹽和油炸食品。成人每天食鹽不超過6 g；建議每天攝入膽固醇少於300 mg，尤其是ASCVD等高危患者，攝入脂肪不應超過總能量的20%~30%。脂肪攝入應優先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚、魚油、植物油）。每天反式脂肪酸攝入量不超過2 g。控制添加糖的攝入量，每天攝入不超過50 g，最好控制在25 g以下。足量飲水，成年人每天7~8杯（1 500~1 700 ml），提倡飲用白開水和茶水；不喝或少喝含糖飲料。兒童、少年、孕婦、乳母不應飲酒。成人如飲酒，每日飲用酒的酒精量，男性不超過25 g，女性不超過15 g。

（三）降脂藥物

1．他汀：

亦稱3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A，HMG-CoA）還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調細胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外，還可抑制VLDL合成。因此他汀能顯著降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。他汀是血脂異常治療的基石。

推薦將中等強度的他汀作為我國血脂異常人群的常用藥物，包括（每天的劑量）：阿託伐他汀10~20 mg；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。

不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%，即所謂"他汀的6原則"。對他汀不耐受或LDL-C水平不達標者應考慮與非他汀類降脂藥物的聯合應用，如依折麥布等，注意觀察降脂藥物的治療反應。

他汀可在任何時間段每天服用1次，但在晚上服用時LDL-C降低幅度可稍有增加。他汀應用取得預期療效後應繼續長期應用，如能耐受應避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的發生。

他汀安全問題：他汀降脂療效好和心血管獲益明確已得到臨床研究反覆證實和充分肯定。絕大多數患者對他汀的耐受性良好，但有少數患者在治療過程中出現與他汀相關的症狀，其不良反應多見於接受大劑量他汀治療者，常見表現如下：

（1）肝功能異常：

主要表現為轉氨酶升高，發生率0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。美國推薦只在服用他汀前檢測肝酶，此後只有當臨床需要時才檢測。但我國約有2 000萬人患有慢性乙型肝炎，他汀的肝功能安全性仍最值得臨床醫生關注。建議他汀治療開始後每4~8周複查肝功能，如無異常，則逐步調整為每6~12個月複查1次。血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基轉移酶（AST）輕度升高，無相關臨床表現以及肝臟損害的其他證據無需減量或者停藥，建議每4~8周重複檢測肝功。肝酶升高達正常值上限3倍以上及合併總膽紅素升高患者，應減量或停藥，且仍需每週複查肝功能，直至恢復正常。對於ASCVD高危和極高危患者應重新開始小劑量他汀治療，並注意監測安全性指標。

部分患者升高的ALT可能會自行下降。單一的ALT和/或AST升高並不具有臨床意義，可以複查和觀察。

他汀禁用於活動性肝病、不明原因轉氨酶持續升高和任何原因肝酶升高超過3倍正常上限、失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。非酒精性脂肪肝病（NAFLD）或非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者，可安全應用他汀。慢性肝臟疾病或代償性肝硬化不屬於他汀禁忌證。

（2）他汀相關肌肉不良反應：

包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和/或無力，且連續檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應減少他汀劑量或停藥。肌炎及嚴重的橫紋肌溶解較罕見，且往往發生於合併多種疾病和/或聯合使用多種藥物的患者。藥物相互作用相對較小的他汀，可能降低肌病風險。如果發生肌病可以考慮：

①更改他汀種類：儘量選用誘發肌病可能性相對較小的他汀。

②調整藥物劑量：適當減少他汀用量並嚴密觀察臨床症狀及實驗室指標變化。

③間斷給藥：瑞舒伐他汀和阿託伐他汀血漿半衰期相對較長（15~20 h），為他汀間斷用藥治療提供可能。

④藥物聯合治療：在他汀的基礎上加用其他調脂藥（如依折麥布等），減少單獨他汀治療的藥物用量，減少相關肌病的發生。

⑤補充輔酶Q10治療：可改善肌病的症狀，但確切療效仍待驗證。

（3）長期服用他汀有增加新發糖尿病的危險：

發生率9%~12%，屬於他汀類效應。他汀對心血管疾病的總體益處遠大於新增糖尿病危險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者、或ASCVD患者，有他汀治療適應證者都應堅持服用此類藥物。

（4）認知功能減退：

但多為一過性，發生概率不高，未確定有因果關係。

（5）其他：

此外他汀可產生頭痛、失眠、腹痛、噁心等消化道症狀。

2．膽固醇吸收抑制劑：

他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯合應用可產生良好協同作用[15]，聯合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反應。推薦劑量為10 mg/d，安全性和耐受性良好，不良反應輕微且多為一過性，主要表現為頭疼和消化道症狀，禁用於妊娠期和哺乳期。兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產生良好協同作用。對於中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮中等強度他汀與依折麥布聯合治療。

3．貝特類藥物：

可降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用藥物有：非諾貝特片、苯扎貝特。常見不良反應與他汀類似。貝特類藥物隨機對照研究亞組分析能使高TG伴低HDL-C人群心血管事件風險降低10%左右，以降低非致死性心肌梗死和冠狀動脈血運重建術為主，對心血管死亡、致死性心肌梗死或腦卒中無明顯影響。

4．高純度魚油製劑：

魚油主要成份為n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。主要用於治療高TG血癥。降低TG的劑量為每次1.0 g、3次/d。不良反應少見。早期有臨床研究顯示高純度魚油製劑可降低心血管事件，但研究結果不盡一致。近期REDUCE-IT研究顯示大劑量高純度魚油（4 g/d）能顯著降低ASCVD患者不良心血管事件的發生。目前多項高純度n-3脂肪酸的研究正在進行中，囊括一、二級預防，結果值得期待。

5．煙酸類：

早期臨床試驗結果薈萃分析發現，煙酸無論是單用還是與其他調脂藥物合用均可改善心血管預後。然而，近年來大規模在他汀基礎上聯合煙酸的臨床研究提示與單用他汀相比無心血管保護作用。此外，有研究發現使用煙酸影響糖尿病患者血糖的控制，升高空腹血糖和糖化血紅蛋白，並可能增加非糖尿病患者初發糖尿病的風險。歐美多國已將煙酸類藥物淡出調脂藥物市場。

6．普羅布考：

通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。主要適用於高膽固醇血癥，尤其是HoFH及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。常用劑量為每次0.5 g、2次/d。極為少見嚴重不良反應為QT間期延長。室性心律失常、QT間期延長、血鉀過低者禁用。

7．膽酸螯合劑：

膽酸螯合劑為鹼性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內膽汁酸中膽固醇的重吸收。臨床用法：考來烯胺每次5 g、3次/d，考來替泊每次5 g、3次/d，考來維侖每次1.875 g、2次/d。與他汀聯用，可明顯提高調脂療效。但由於本類藥有異味，用量又大，不易為患者所接受，目前在臨床上較少使用。此類藥物的絕對禁忌證為異常β脂蛋白血癥和血清TG>4.5 mmol/L（400 mg/dl）。

8．PCSK9抑制劑：

PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDL受體結合並使其降解，從而減少LDL受體對血清LDL-C的清除。PCSK9抑制劑是近年血脂領域的研究熱點。通過抑制PCSK9，可阻止LDL受體降解，促進LDL-C的清除。目前已知PCSK9抑制劑具有強大的降膽固醇作用，可降低LDL-C 50%~70%[18]。其中FDA批准的alirocumab、evolocumab研究較多。2017年歐洲心臟病學會（ESC）推薦PCSK9抑制劑可用於：經大劑量強效他汀治療後LDL-C仍不能達標的極高危心血管患者和FH患者；不能耐受他汀類藥物的極高危心血管患者和FH患者。對於HoFH患者，PCSK9抑制劑仍是目前比較有效且安全的方法。

（四）脂蛋白血漿置換

脂蛋白血漿置換是FH，尤其是HoFH患者重要的輔助治療措施，可使LDL-C水平降低55%~70%。長期治療可使皮膚黃色瘤消退。最佳的治療頻率是每週1次，但現多采用每2周進行1次。懷孕期間脂蛋白血漿置換可以持續進行。該治療措施價格昂貴，耗時及存在感染風險，不良反應包括低血壓、腹痛、噁心、低鈣血癥、缺鐵性貧血和過敏性反應，但隨著科技與材料的發展，相關不良反應發生率已降低。