冠脈CTA與冠脈造影都是觀察冠脈解剖的重要手段，在較少進行心肌缺血功能學評估的當下，兩者是診斷冠心病與危險分層非常重要的檢查。什麼時候應該做冠脈CTA，什麼時候應該直接進行冠脈造影，抉擇主要看以下幾方面。
根據冠心病可能性選擇
根據病史採集獲得的信息很大程度上可以判斷患者冠心病的可能性，量化驗前概率（其實就是冠心病的可能性）後可以指導檢查選擇。
典型心絞痛需要符合以下全部3點：①胸前、頸部、下頜、肩部或手臂的壓迫感；②由體力活動誘發；③休息或硝酸酯5分鐘內緩解。不典型心絞痛只需滿足以上任何2點即可，而僅符合0-1點時被稱為非心絞痛性胸痛。
在今年的ESC發佈的慢性冠脈綜合徵指南中，給出了根據年齡、性別與症狀典型程度共3個維度來判斷的驗前概率。
除上面量化的驗前概率外，如果患者存在冠心病危險因素、心電圖/運動心電圖存在異常、超聲心動圖左室功能異常或平掃CT可見冠脈鈣化，可能性還要增加；而如果患者心電圖/運動心電圖正常、平掃CT也沒有見到冠脈鈣化，可能性要相應降低。
對於臨床判斷可能性較小的患者，冠脈CTA與冠脈造影可以都不做，建議尋找其它可能的胸痛原因。如果單純臨床評估無法除外冠心病，但冠心病可能性不是特別高、既往沒有冠心病病史的患者，冠脈CTA更加適合，主要用於排除冠脈存在狹窄。對於冠心病可能性較高、左室功能不全懷疑與心肌缺血相關的患者，冠脈造影更加適合，可以同時行FFR及介入治療。
當患者胸痛除懷疑冠心病外，不能通過臨床判斷除外肺栓塞與主動脈病變等問題時，CT更適合明確診斷。
卵圓孔未閉的患者，CT同時發現肺栓塞和冠脈阻塞
根據冠心病穩定性選擇
判斷患者是急性冠脈綜合徵（ACS）或慢性冠脈綜合徵（CCS）對於冠脈CTA與冠脈造影的選擇異常重要。
如果出現靜息痛、新發痛、長時間（>20min）痛、進行性痛，心肌損傷標誌物升高且存在動態演變，甚至血流動力學受影響，主要考慮ACS，血運重建十分重要。在STEMI患者或符合中高危標準的NSTE-ACS患者中，早期血運重建相比保守治療可以大大降低缺血事件發生風險，因此應直接冠脈造影而不是冠脈CTA。對於症狀沒有反覆發作、符合低危標準的NSTE-ACS患者，可以先做冠脈CTA等無創檢查。
患者症狀較為穩定且未出現心肌損傷標誌物升高，考慮CCS的可能性更大，應以藥物治療為主，優先選擇冠脈CTA評估，冠脈造影與介入治療作為補充。如果症狀嚴重且藥物無法緩解、少量運動即出現典型心絞痛、臨床評估心血管事件較高、可能從血運重建中獲益的患者，應該直接選擇冠脈造影。
根據冠脈CTA可行性選擇
與冠脈造影不同，冠脈CTA受到限制較多。當可能受到這些無法避免的因素影響時，冠脈造影要優先於冠脈CTA。
運動所致的偽影在冠脈CTA中十分常見，有可能來自呼吸、心跳或患者不配合。有患者無法配合屏氣，在掃描期間心臟位移導致偽影。有些患者心率過快，即使使用β受體阻斷劑仍無法降到60-70bpm以下，導致每次心動週期提供的掃描時間不足。有些患者心律不齊，導致連續掃描時心臟無法重合。右冠由於在心動週期中運動範圍及速度較大，最容易受到干擾。儘管現在有新技術嘗試減少這些影響，但仍然會出現成像質量下降、輻射劑量增加等問題，最好的方法是使用藥物控制心率及心律。
心率快影響成像質量
心律不齊影響成像質量
鈣化既可能低估，也可能高估管腔狹窄程度，低估可能更加常見。越是嚴重的鈣化，對於冠脈CTA的影響越大，但即使很小的鈣化也可能引起較大誤差。
冠脈CTA低估鈣化病變狹窄程度
冠脈CTA高估鈣化病變狹窄程度
冠脈支架對於冠脈CTA的影響很大程度上取決於支架材質與支架設計， X線穿透性差的材質、又厚又密的支架樑對成像影響大。冠脈CTA對於支架內再狹窄的排除效果優於診斷效果。
本圖中近端支架腔內受影響大，遠端影響小
如果患者嚴重肥胖，一方面有可能無法進入CT機完成檢查，另一方面X線透射性差影響冠脈CTA成像質量，有時只能選擇冠脈造影。
結語
不管冠脈造影還是冠脈CTA，只是對於冠脈解剖的判斷，均不能替代心肌缺血功能學檢查。希望未來心肌缺血功能學檢查能夠更加廣泛開展，畢竟需要治療的是心肌缺血，而不是冠脈狹窄。
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