真實病例

就在半月前，作者在急診室值班時遇到一位病人，二十多歲的年輕女孩，晚飯後突感頭暈，症狀嚴重，趴在床上不敢睜眼，伴有反覆的噁心嘔吐，遂被父母撥打120送到了醫院。我看到這個女孩時，她側身蜷縮在搶救推床上，用衣服蒙著自己的頭，當我掀開蒙在她頭上的衣服時，看到這個病人閉著眼睛，面色有些蒼白，額頭和臉上有汗珠。簡單問了其父母一些情況後，我準備對病人進行體格檢查，剛剛準備扒開病人的眼睛看一下，被她一把將我的手推開，接著說：“別碰我！我太難受了”。顯然，她很抗拒睜開眼睛，通過簡單的溝通，我告訴她，醫生知道你很難受，但是不接受檢查，我們哪能知道你到底是怎麼了，搞不清原因，如何為你治療呢？隨後，我再次扒開病人的眼皮，看到了重要的體徵——劇烈而持續的眼球震顫。接下來其他的體格檢查以及頭顱CT等輔助檢查都沒有明顯異常，結合病人近期有疲勞、感冒的病史，初步判斷其為前庭神經炎。隨後給予了相應的治療，病人在當天症狀有所緩解，但是仍然頭暈，不敢轉動頭部，因為一轉頭或者抬頭頭暈就會明顯加重，會出現噁心嘔吐，為此，病人和家屬都非常焦慮，病人的父親更是跑來詢問：“這到底是什麼病？怎麼打了水還不好？我們沒有“三高”，沒喲頸椎病，為什麼會頭暈得那麼厲害？”儘管在急診室我已經和家屬進行了溝通，但此刻又把之前的話說了一遍：“根據目前的診斷，考慮前庭神經炎，這個病最明顯的症狀就是持續性眩暈，可以伴有噁心嘔吐，心慌出汗等自主神經症狀，說白了就是耳朵裡掌管平衡的器官出現了問題，平衡功能障礙導致了頭暈，這個病引起的劇烈眩暈一般會持續1-3天不等，並可能在幾個月內還會遺留輕飄感、不穩感等症狀，並且必要時我們還需要進一步做磁共振排除腦子裡的其他問題。”這個女孩大概在發病後的兩三天內逐漸好轉，可以慢慢的起床活動，但是還是覺得行走不穩，此時醫生鼓勵她多起身活動活動，在接下來的幾天裡，症狀進一步改善，後出院回家休養（住院期間完善了頭磁共振檢查，排除了一些可能引發類似症狀的特殊腦區的問題）。

前庭神經炎

前庭神經炎又被稱為前庭神經元（原）炎。是內耳主管平衡的神經——前庭神經因為某些原因出現了腫脹或其他問題所引起的。由作者以往的科普可知，我們人類的耳朵，除了聽聲音之外，還有一個很重要的功能就是維持平衡，維持平衡就需要前庭器官的參與，如下圖所示，耳朵深處的紅色部分即內耳結構，裡面就包括了平衡器官和聽覺器官。當我們的平衡功能受到損失，特別是一側出現問題時，就會導致我們的平衡功能障礙或平衡感知不對稱，這樣就會引起我們的不穩，不平衡的感覺，此外，前庭功能障礙會引發眼球震顫（如上動圖），當您的眼球在不自主的來回跳動的時候，會出現什麼感覺？

天旋地轉、周圍物體搖晃感等位置錯覺，為什麼會這樣，因為您看到的東西，由於眼球的跳動而在不停移動，如果您認為自己沒有動，那通過大腦整合出來的信息就是周圍的物體在相對於您在移動。這就是眩暈。關於眩暈，詳細的科普介紹，感興趣的朋友可以查看以下鏈接。

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前庭神經炎有哪些症狀

眩暈。首先，前庭神經炎引起的“暈”是眩暈，即天旋地轉的暈，也有描述為“躺在床上感覺床要翻過來”的感覺，甚至有人描述為“地震的感覺”。總之，如上文關於眩暈的科普中介紹的那樣，是一種感覺周圍環境在移動的“運動性錯覺”，當然也有少部分人的感覺並不是眩暈，但是這部分病人在暈得時候感覺“不敢睜眼”或“閉上眼舒服些”。其次，前庭神經炎引起的眩暈是

持續且嚴重的。即眩暈不是“打陣兒”出現的，是“一直暈”，儘管轉頭、起身可以導致眩暈加重，但是，即使不動也會眩暈，這一點和耳石症等疾病有所區別。嚴重的眩暈指病人有很明顯的眩暈感，以至於無法起身，甚至連動一下頭都不願意。再其次，在眩暈症狀發生之前的幾天裡，約有50%的病人往往有“感冒”等感染病史或者血常規提示感染。

噁心嘔吐。絕大多數持續眩暈的病人都會出現噁心嘔吐，並且是反覆出現，在前庭神經炎的病人中，往往在轉頭、翻身、起床導致眩暈加重後出現。這種症狀叫做“胃腸自主神經症狀”，和部分人坐過山車後出現嘔吐是類似道理。

平衡障礙。上文說過了，前庭是重要的平衡器官，出了問題會導致平衡失調，前庭神經炎的病人很多時候在劇烈頭暈期渡過之後，可以起床站立或行走的時候會發現，行走不穩，或向一側偏斜。而在症狀的早期，很多病人暈得連床都起不來，所以感觸不深。

【備註】對於前庭神經炎，是沒有聽力問題的。即沒有因此次疾病導致的耳鳴、耳聾（聽力下降）等問題。因為病變的範圍並沒有影響到聽力系統，但是也有部分病人會出現聽覺問題，這種情況就不能診斷為前庭神經炎了，而是迷路炎或神經迷路炎。所謂迷路，是一種形象化的名詞，是內耳前庭的一部分，如上圖外形複雜，管道曲折盤旋，像個迷宮似的，所以被稱為“迷路”。此外，伴有聽力問題的眩暈，還需要專業的醫生幫助您與梅尼埃病、突發性聾，甚至是腦部特殊部位（如橋小腦角）的梗塞/腫瘤等疾病相鑑別（相關疾病的詳細科普感興趣的朋友可到作者頭條首頁查看）。

前庭神經“炎”到底是個什麼“炎”？

很多人在聽說自己被診斷為前庭神經炎後，往往會說“我耳朵不疼呀”或“我沒有中耳炎呀”等，還有人會接著說“醫生，治療這個病是不是需要青黴素/頭孢‘消炎’呀”？這裡面呀有著很多人對於“炎症”的深深的誤會。

對於炎症，醫學上的描述簡潔明瞭，即四大症狀：紅、腫、熱、痛。

但有一點大家可能不知道的是，並不是所有的動物都會“發炎”，炎症反應是具備血管系統的動物所特有的。也就是說，您連血管都沒有，就不可能會“發炎”。

炎症本身是身體對各種致病因素的防禦反應。舉個例子，你的身體就相當於一個國家。現在某省（可能是膝蓋、可能是腰肌、可能是肺部等等）遭受了“敵軍”的攻擊，身體會立刻做出反應，派自衛部隊清剿敵人。在自衛部隊和敵軍的戰爭過程中，必然造成戰場一片狼藉，硝煙四起，一部分平民區也會受到戰爭的牽累。

炎症反應就是，身體的自衛部隊（免疫系統）和敵人（傷病刺激）發生戰鬥，戰場炮火連天，場面激烈（紅、腫、熱、痛），戰鬥過程中，一部分平民因為戰爭而無辜犧牲（炎症消滅不良刺激的同時，一部分自身細胞也會受損傷。也就說，在炎症反應的同時，不僅外來侵略者被消滅，由於是“本土作戰”不可避免的會誤傷平民和民用設施，所以也會造成身體正常組織的損傷。

再解釋一下什麼是感染性炎症？什麼是非感染性炎症？

繼續套用上邊打仗的例子說明：“敵人”有可能是來自外國（細菌、病毒、寄生蟲等感染因素），也可能是自己國家的部隊叛亂（自身免疫性的炎症），也可能來自人民內部的恐怖分子（無菌性的炎症反應）。也就是說：

①炎症反應既有可能是感染性炎症，比如身體被細菌侵入，出現化膿、感染，如結核、梅毒、寄生蟲、某些病毒感染等；是有明確病原體感染導致的。這些炎症的治療才需要使用抗生素、抗病毒等藥物，因為是細菌、病毒等生物因素導致，用抗感染殺滅細菌等外來“敵人”才是正道。

②炎症反應也可能是無菌性的，即和細菌、病毒等無關，也叫作非感染性炎症，就像是因為情報錯誤，本國的軍隊對著本國的民用設施和平民一通猛揍，也就時由於種種原因自身的免疫系統不認識自身組織了，發生了誤傷，出現了自身免疫性炎症反應，比如類風溼性關節炎、系統性紅斑狼瘡等。這類炎症反應一般累積的範圍很廣泛，可以累積到各組織器官、包括神經、血管等。這些就更不是抗生素能治療的了，得需要使用免疫抑制劑（如激素、免疫球蛋白等），降低自身的免疫力和緩解炎症反應才行。

前庭神經炎是什麼“炎”？

前庭神經炎，在早期人們認為是前庭神經的病毒性炎症或病毒感染後炎症，但是隨著研究的滲入，發現很少病例能支持這種說法，在該病發病前有感冒等明確感染史的病人不到一半。所以，對於前庭神經炎的炎症性質目前還是不明確的。目前，很多專家更傾向於非感染性炎症。

懷疑前庭神經炎需要做哪些檢查？

專業醫生做的詳細體格檢查。應該說，對於前庭神經炎，目前還沒有針對性的血液或機器的檢查，最重要的檢查就是醫生在詳細瞭解病人的病史後做的體格檢查，醫生藉此初步區分病人的問題到底是來源於腦部問題，即中樞問題，還是來自於耳部等周圍性問題。並以此開具處方進行治療。

磁共振等影像學檢查。雖說前庭神經炎沒有針對應的檢查手段，但疾病是複雜的，“異病同象、同病異象”的情況時常發生，為了進一步排除腦部問題，醫生往往會建議病人完善磁共振的檢查。因為有些特殊部位的梗塞/出血，甚至是腫瘤是可以僅僅表現為劇烈頭暈的。當然，國外有專家建議，如果考慮前庭神經炎的病人在48小時內症狀出現改善，無需接受影像學的檢查。但是疾病的治療最佳時機又往往最初的幾天甚至幾小時，關係生命健康的大事，這個險誰敢冒？此外，國外的醫療環境並非大家想象的那樣美好，就拿磁共振來說，在歐美，往往幾個城市可能才有一臺磁共振機器，僅僅預約就需要1-2個月甚至更久，而費用更是天價，所以，對於低收入人群且沒有自費購買商業醫保，做這些檢查幾乎是不可能的。

其他檢查。如血常規檢查進一步佐證病人存在感染性問題。如神經電生理檢查（腦幹誘發電位等）以進一步佐證病變範圍等。

對於前庭神經炎的治療，主要是控制改善症狀，減輕炎症反應。

1.激素/抗病毒治療。通過上文我們知道了，前庭神經炎是一種前庭神經的“炎症”性病變，這個“炎”並不是某種細菌引起的，所以不能使用青黴素/頭孢等抗生素。而對於無菌性炎症反應，迅速減輕炎性水腫的最強大的藥物就是激素，至於大家很關心的激素副作用問題，感興趣的朋友可以查看下方相關科普。前庭神經炎的激素使用劑量是“小劑量”，時間一般在7-22日不等，是典型的“小劑量、短時間”使用，可以說是很安全的，造成不良後果的可能性很低。激素治療是前庭神經炎治療的“主要藥物”，對於病人的短期內症狀康復有著較大意義。

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至於抗病毒治療，目前的很多醫生的觀點還不統一，因為上文也有介紹，前庭神經炎這個疾病到底是不是病毒感染引起的還不確定。或者說，這個病並不全是病毒感染導致的，所以目前很多醫生認為，並非所有病人都需要抗病毒治療，是否需要治療，需要結合病人有沒有其他的病毒感染徵象，如發熱流涕、頭面部皰疹、血常規或炎症標誌物異常等等佐證並由醫生綜合判斷。更有很多大型臨床觀察性研究都提示抗病毒治療對於病人的短期或長期的療效都是不確切的。這一點與

面神經炎是極為相似的。

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2.對症治療。在初得前庭神經炎時，最重要的治療就是改善劇烈的眩暈症狀。也就是讓病人能感覺舒服一些，這時就需要使用一些能夠抑制前庭功能的藥物或止吐藥物。不過這類藥物儘管可以改善病人的眩暈和噁心嘔吐的症狀，但是可能對於病人以後的前庭功能的康復不利，所以醫生往往只是在早期（發病48小時內）根據具體情況適量使用，因為症狀最明顯的時期就是初發病的2-3天，這樣既控制症狀又避免了長期使用對於日後康復的影響。

3.前庭康復治療。目前認為前庭康復訓練有助於病人加快康復並對於長期預後有著較為明確的意義。具體的做法如在症狀較為明顯的發病早期無法起身活動時可以採取讓病人眼睛盯著天花板的某個點然後緩慢的左右移動頭部，每次5-10分鐘，每天2-3次。在病情相對穩定後鼓勵病人儘早的起身走動（向前走/倒退走等），再好一些可以讓病人在不平整的地面上站立或行走，穿越用凳子擺放的障礙物或在特殊的彈性地面上行走。總而言之就是鍛鍊平衡能力，使損失的前庭平衡功能儘快的通過對側或大腦中樞的補償能力進行代償。

前庭神經炎的恢復如何，容不容易復發？

前庭神經炎在初得病的1-2天症狀較重，眩暈和噁心嘔吐症狀明顯，病人往往無法下床，在床上甚至不敢做翻身等簡單動作，但渡過這個時期後，會有較大程度的改善。嚴重的眩暈往往不會超過1周。但是病後的殘留症狀，如感覺非眩暈的頭暈昏沉、行走不穩等症狀往往會存在幾個月甚至更久。

前庭神經炎往往在人的一生當中不會反覆出現，有一項對103例病人做了10年觀察的臨床研究發現，只有2人在10年當中再次出現前庭神經炎，並且還都是對側耳朵的問題。不過，另有研究提示前庭神經炎的病人中約有15%的病人會在或長或短的時間內出現耳石症（BPPV）。還有一部分人會出現持續性姿勢-感知性頭暈（PPPD）和驚恐發作。

關於耳石症（BPPV）和持續性姿勢-感知性頭暈（PPPD），作者以往的科普有詳細介紹，感興趣的朋友可以查看。

主要參考文獻：

1.Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med 2003; 348:1027.

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