朝花夕拾
小編按：在急診，遇到診斷不清的腹痛，開什麼影像學檢查好呢？開的「輕」了怕不痛不癢還是診斷不清，開的「重」了怕給病人造成不必要的經濟負擔。今天，咱們就來看一看，遇到急腹症，該怎麼選擇影像學檢查吧。
急腹症影像學檢查的選擇
急腹症影像學檢查屬於急診放射學的範疇。急診放射學是指使用各種影像學檢查方法，診斷急診患者病症的診斷放射學分支學科。急診放射學檢查方法的特點包括檢查時間短、結果易判讀、診斷準確性高、檢查設備易配置等。
傳統的急腹症影像學檢查方法主要是超聲和 X 線，隨著 CT 檢查設備的普及、掃描和後處理方法的進步以及檢查放射劑量的降低，CT 在急腹症影像診斷的重要性逐漸提升。而 MRI 由於檢查時間長、價格昂貴等原因，僅在歐美大型醫療中心用於孕婦和小兒急腹症的診斷。
我們先來簡單瞭解下急腹症的影像學檢查方法和應用範圍，對每種檢查方法有個初步的印象：
腹部平片：適用於篩查胃腸道穿孔、梗阻性急腹症；
鋇灌腸造影：曾用於腸套疊、腸扭轉等梗阻性急腹症的診治——注意，這裡用的是「診治」而不僅是「診斷」，是因為鋇灌腸對於腸套疊有一定的治療作用。但由於該檢查方法比較繁瑣、耗時較長、需要病人較高程度配合、放射劑量較大以及可能引起腸穿孔病人化學性腹膜炎等缺陷，現已很少用於急腹症；
超聲檢查：可用於實質性臟器損傷、腹腔積液、侷限性膿腫、結石與梗阻、腸套疊及急性炎症的篩查——請注意，是「篩查」！經驗豐富的超聲大夫在急腹症的病因診斷方面可以起到偵察兵的作用，但是超聲檢查對操作醫師水平要求較高，在全面評價病情時，往往需要進一步影像學檢查來印證和完善超聲檢查的結果；
CT 檢查：包括 CT 平掃和普通增強 CT，也包括高大上的 CT 血管成像（CTA）、CT 泌尿系成像（CTU）等，基本可用於所有急腹症檢查，價值較高。但需要注意的是，不是所有急腹症均需要行 CT 檢查，有些急腹症不需要急診行增強 CT、平診即可。所以說，影像學檢查方法是臨床醫生的柺棍、而不是假肢，病史採集、查體和鑑別診斷思路是選擇恰當影像學檢查方法的基礎；
MR 檢查：僅用於孕婦和小兒急腹症，且僅在全球少數醫療中心有報道，不是急腹症檢查的常規武器。
下面，我們就不同的急腹症病情，來講講相應可選擇的影像學檢查方法和推薦的檢查順序：
1. 腸梗阻
腹平片是明確腸梗阻診斷和判斷部位、病因的首選檢查方法。臥位腹平片用於觀察腸道排列和分佈。立位腹平片用於觀察腸道積氣、氣液平面等病變情況，可用於判斷腸梗阻的位置和性質（如單純性、絞窄性、麻痺性等）。腸梗阻的診斷主要是立位，臥位腹平片一般用於診斷胃腸道排空功能。
為進一步明確位置、病因和評價腸道血運情況等，可以選擇平診 CT 平掃或增強檢查。
當臨床醫生強烈懷疑腸梗阻導致患者腸缺血壞死時，可以急診申請增強 CT 檢查——注意！一定要申請腹盆增強 CT 而不是腹部增強 CT！
給大家一張典型腸梗阻的立位腹平片 ：騷年，你能判斷出梗阻部位嗎？
2. 胃腸道穿孔
首選立位腹平片。如果立腹結果是陰性而臨床強烈提示穿孔診斷時，可行胸片檢查。如果還是陰性，或想評價穿孔病因時，才選擇平掃 CT。
當臨床醫生拿到腹部 CT 膠片或是在電腦上閱片時，由於腹部軟組織窗上氣體和腹部脂肪都是低密度，很多時候會漏掉少量的遊離氣體，而放射科醫生在腹部 CT 評價有無腸梗阻時，會
調至肺窗觀察。有時臨床醫生會要求放射科醫生根據 CT 判斷穿孔部位，而其實只有以下三種情況時可以比較有信心的診斷穿孔部位：
1. 肝圓韌帶裂、小網膜囊積氣——十二指腸球后穿孔；
2. 氣體沿腹膜後蔓延——十二指腸壺腹區穿孔、常見 ERCP 術後；
3. 腸道周圍系膜上少量侷限性積氣——積氣周圍腸道很早期的穿孔。
這是因為胃腸道穿孔後病變部位的破口在 CT 上是很難觀察到的，而溢出的氣體很快聚集到膈下，不會僅僅侷限在穿孔部位周圍。
什麼？我聽到有人問 CT 上能不能看到胃腸道的破口？大家自己腦補下吧，胃腸道穿孔後病變部位可不是像破了的氣球似的噗噗向外噴氣，你說可能看得到破口嗎？
典型的胃腸道穿孔腹平片表現——膈下游離積氣
3. 消化道出血（GIB）
活動性 GIB 首選腹盆 CTA（各掃描期相都要，包括腹盆腔）；非活動性 GIB 尤其是懷疑小腸 GIB 時，首選小腸 CT 重建。
直接陽性徵象為對比劑外溢入腸腔，間接徵象包括血管異常、腫瘤、增厚腸壁伴異常強化的粘膜面、異常強化的憩室或息肉等。
4. 外傷後評價腹腔內臟器情況
外傷後評價腹腔內臟器情況，包括：脾臟外傷、肝臟外傷、胰腺外傷、腎臟挫裂傷等，首選超聲篩查。如果超聲診斷不清或是超聲陰性而臨床強烈懷疑臟器外傷時，可急診選擇 CT 平掃、平診選擇CT 增強全面評價病情，如果懷疑活動性出血時，急診行增強 CT 檢查。
大家看看，腹部哪些器官「很受傷」？
5. 臨床疑診內出血
臨床疑診腹腔內、腹膜後活動性出血，包括肝癌、肝腺瘤、嗜鉻細胞瘤、腎錯構瘤、腎癌等腫瘤破裂出血，以及真性、假性腹主動脈瘤破裂出血時，若患者一般情況尚可，明確診斷首選增強 CT，病情危重時首選介入血管造影（DSA），因為 DSA 兼有栓塞治療的功效！
傳說中的腹主動脈假性動脈瘤破裂，真正的命懸一線，需要爭分奪秒！
6. 腹痛原因待查
包括很多疾病，如膽囊炎、憩室炎、闌尾炎、缺血性腸病等，急診首選 CT 平掃，進一步明確病因可平診行增強 CT。這裡需要著重說明兩個疾病：
一是闌尾炎，經典的麥氏點壓痛、反跳痛，首選超聲檢查，但是由於闌尾位置變異、炎症刺激周圍腸管積氣等情況超聲不能做出明確診斷，或懷疑闌尾炎穿孔需要評價病情時，CT 平掃+冠狀位重建是個好選擇——大家請記住，CT 冠狀位上闌尾看得更清楚。
二是缺血性腸病，首選超聲檢查。CT 平掃能夠根據受累腸道的形態和密度判斷有無缺血，而
增強 CT 可以明確診斷，CTA 能夠進一步評估受累血管和病因。
我們可以看出，CT 在急腹症診斷中的作用真是越來越大！但是在申請 CT 檢察前，我們必須明確如果病人無法平臥或不能配合 CT 檢查時，是肯定不適合急診CT檢查的，病人如果既往對含碘對比劑過敏，是不能做增強 CT 的。而孕婦和腎功能不全失代償期患者
，如果病情著實需要，可酌情行急診平掃 CT 或增強 CT，但是在進行檢查前，一定要和病人及家屬詳細交代 CT 檢查的必要性、可能的臨床受益和風險並簽字同意。CT 的確有很多的優點，但是我們一定要明白，CT 相比較 X 線檢查而言，花費較高、放射劑量較大、檢查時間較長、檢查過程較複雜，因此在臨床實踐中，我們還是要把握好各種影像學檢查的適應症，爭取用比較簡便易行的影像學檢查方法儘快確診，遵從合理的臨床規範。
最後，我想用麥克阿瑟將軍解職演講中很著名的一句話來做為結語——
「老兵永遠不死，只會慢慢凋零」
Old soldiers never die, they just fade away.
希望大家在熟悉 CT 應用於急腹症診斷的同時，也用好超聲、X 線等影像學檢查的「老兵」，合理、規範、準確地進行急腹症的臨床診療。
Douglas MacArthur
[1] HaoSun, Xiao-Guang Li, Zheng-Yu Jin, et al. Dual-source dual-energy CT angiography with virtual non-enhanced images and iodine map for active gastrointestinal bleeding: Image quality, radiation dose and diagnostic performance. European Journal of Radiology, 2015, 84(5): 884-891.
[2] Hao Sun, Xiao-Guang Li, Zheng-Yu Jin, et al. Dual-source dual-energy computed tomography angiography for active gastrointestinal bleeding: A preliminary study. ClinicalRadiology, 2013, 68(2): 139-147.
[3] Hao Sun, Xiao-Guang Li, Zheng-Yu Jin, et al. Detection and localization of active gastrointestinal bleeding with multidetector row computed tomography angiography: a 5-year prospective study in one medical center. Journal of Clinical Gastroenterology,2012, 46(1): 31-41.
質控：小二仙草
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