今天是第14個“世界卒中日”，今年的宣傳主題是“預防為主，遠離卒中”，口號為“遠離卒中，從健康生活開始”。
腦卒中是老齡化社區的常見病種，作為居民第一接觸的衛生服務，全科醫生應該隨時警惕腦卒中的先兆，並採取及時有效的施治和轉診，這對於預防腦卒中發生和改善腦血管病癒後是至關重要的。在下文案例中“一時性黑朦”就是非常有意義的腦血管病的先兆信號。正如案例中討論的，及時地施治可以預防30%的短暫性腦缺血發作演變為腦卒中甚至死亡。
經典案例
一位65歲的商店店主前來就診。他就診的原因是6h前左眼突然看不見東西。左眼視力消失僅持續了5min，然後就完全恢復了。他形容當時“好像眼前垂下了一張黑幕，擋住了所有的光線”。在視力消失的過程中，他沒有其他不適症狀。
他是我的老病人，我知道他有高血壓和糖尿病。現在他每天吃的藥包括降血糖藥二甲雙胍850mg和抗高血壓藥培哚普利10mg。他還吸菸，每天抽15支。他不飲酒。
我還知道他的家族史，他父親67歲的時候死於腦卒中，母親69歲的時候死於乳腺癌。
01 病案問答
根據上面這個簡單的病史，你的初步診斷是什麼，鑑別診斷是什麼？
初步診斷是一過性單眼盲，或稱為暫時性單眼失明症、單側黑朦症。它是短暫性腦缺血發作的臨床表現。極有可能的原因，是一個從左頸動脈分叉脫落的血栓經過了視網膜動脈。這常常是頸動脈狹窄的第一個臨床證據。大約有20%的短暫性腦血管發作表現為暫時性黑朦症。
鑑別診斷包括如下情況：
（1）視網膜脫離；
（2）視網膜出血；
（3）視網膜靜脈血栓；
（4）急性青光眼；
（5）顳動脈炎；
（6）視神經炎。
這些嚴重的眼科或血管疾病往往不會表現為一過性的失明，視力消失的病程往往較長，而且有些疾病造成永久性失明。另外，還要考慮到偏頭疼（非典型性偏頭疼的先兆）和低血糖。
在體檢的時候，應該主要關注哪些方面？
主要應檢查病人的視力。還應該做神經學檢查和心血管檢查，著重發現導致視網膜或腦血管血栓的可能原因。
神經學檢查包括：
（1）視覺分辨能力；
（2）視野；
（3）檢眼鏡檢查。
心血管檢查包括：
（1）脈搏；
（2）血壓（雙側）；
（3）心臟和頸動脈聽診。
你認為最好做哪些一線的檢查？
進一步的檢查應該主要針對尋找視網膜栓塞的可能原因，包括：
（1）頸動脈多普勒超聲波檢查；
（2）心電圖檢查發現是否心律失常；
（3）對心瓣膜進行超聲心動圖檢查，發現是否存在血栓。如果有可能的話，可以做腦血管CT或核磁共振檢查，以排除腦梗死、小範圍出血或腫塊病變。
02 討論
這是一個典型的暫時性單眼失明症的病例。很多短暫性腦缺血發作的病人都有相同的症狀。對待這樣的病人，應該當作醫療急診來處理，因為病人很有可能繼續發展成為腦卒中（腦梗死）。
比較理想的辦法，是馬上讓病人住進腦血管病房。如果病人對阿司匹林不過敏，則可以馬上給病人300mg阿司匹林。如果病人對阿司匹林過敏，則應該使用替代性的抗血小板藥物（如氯吡格雷）。抗血小板/抗凝藥治療（特別是對頸動脈缺血）可以預防30%的短暫性腦缺血發作演變為腦卒中或死亡。
在醫院裡，可以根據腦血管病房的檢查能力和專業經驗，採取動脈內囊切除術或經皮腔內血管成形術（放支架）。應該嚴肅地告訴病人要戒菸。同時要對病人的高血壓病和心臟病進行評估。另外還應該做血脂檢查。
小貼士
腦卒中高危人群的識別和管理
美國心臟協會（AHA）和美國卒中協會（ASA）腦卒中一級預防指南和《中國腦血管病一級預防指南2015》均強力推薦腦卒中首次發病前的風險評估，建議每個具有腦卒中危險因素的個體均應進行腦卒中風險評估。因此，風險評估已經成為腦卒中一級預防的重要內容和手段，對高危人群的健康管理可起到事半功倍的效果。腦卒中風險評估的目的是從人群中篩查出腦卒中高危個體，想辦法使這些人能夠充分認識到發生腦卒中的風險，並主動採取積極的預防措施，改變自己不健康的生活習慣，控制已存在的危險因素，最終減少腦卒中的發生。
腦卒中的早期識別和救助
作為全科醫務人員，應當熟練掌握腦卒中院前識別技能。一旦發現或遇到患者發生口角歪斜、偏癱或口齒不清等腦卒中症狀，可通過面臂言語試驗（FAST）、洛杉磯院前腦卒中篩檢表（LAPSS）或中風120等快速識別可疑的急性腦卒中患者，幫助患者優先求助急診醫療服務，立即撥打急救電話，或以最便捷、最快速的方式緊急將患者送到有資質的醫院爭取專科救治，從而為搶救爭取良好的治療時機。通過年齡（≥60歲，1分）、血壓〔≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），1分〕、臨床特徵（單側無力，2分；無單側無力的言語障礙，1分）、症狀持續時間（≥60min，2分；10~59min，1分）和糖尿病（有，1分）判分的ABCD²預後評分工具，可以幫助急診科醫師更好地識別TIA患者的預後風險，因此瞭解ABCD²預後評分工具及其指南推薦可以幫助全科醫生將可疑腦卒中患者快速轉診到有資質的專科醫院，更好提升全科醫療服務水平。指南建議，患有TIA且腦卒中風風險較高（即ABCD²評分為4分或以上）的患者應接受神經影像學檢查，並在症狀出現24h內由專家進行評估，而腦卒中風險較低的患者也應在一週內進行專科評估。
John Murtagh(著),楊輝(譯). 全科醫學診療思維臨床病案—突然單側視力消失[J].中國全科醫學雜誌.
江濱.現階段我國腦卒中流行特徵及防治現狀對全科醫療服務的啟示和建議[J].中國全科醫學,2019.[www.chinagp.net]
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