經過長達五年的培訓，李勁松終於拿到了醫院評審員證書。整個中國拿到這一證書的，僅有百餘人。這是自2011年重啟醫院評審工作後，頒發的第一批評審員證書。
每次到各地醫院作評審時，別人都稱他“李老師”，而他的本職工作則是上海交大附屬新華醫院黨委副書記。
最近，他腦海裡常閃現出剛上映的電影《中國機長》的場景：機組執行飛行任務時，機長、乘務長、空姐往往臨時組隊、互不認識，但卻能配合默契地完成一次飛行。因為機組都經過嚴格的同質化培訓。
這像極了自己的醫院評審工作，一次組隊6人，各司其職。“我的腦子裡就只有標準、標準，大家不一定認識，但都訓練有素，就像機長做機長的事，乘務長做乘務長的事，各自反覆核對幾件事。”
△電影《中國機長》海報
同質化評審員是醫院評審評價的關鍵，也是國際上醫院質量安全服務認證的通行做法。這支“同質化”評審員隊伍的組建始於2012年。繼上一年重啟醫院評審、發佈2011年版《醫院評審暫行辦法》，衛生部在這一年設立了國家醫院評審評價項目辦公室（以下簡稱評審辦公室）。
剛從北京301醫院退休的院長陳曉紅，負責籌建評審辦公室，參與了新一輪醫院評審評價工作的全過程。她期待這一評審新體系，改變過去醫院“一錘子買賣”、為評審而評審的傳統評審評價的方法。她認為現代醫院管理必須遵循“標準”進行，不能因為院長的更迭而發生劇烈變化。
再往回看，中國醫院評審經歷了一波三折的三十年：起步於1989年，歷經十年狂飆突進，一度因凌駕於制度之上的長官意志，導致“浮誇、弄虛作假、形式主義”，而於1998年被叫停；此後直至2011年評審重啟，中間12年，中國醫院恰逢飛速擴張的“黃金時代”，亟需權威評審體系，在激烈的市場競爭中為其“證明”。
填補市場缺口的是國際JCI標準，一度成為中國醫院競逐的認證體系；而自2011年中國重啟新一輪醫院評審以來，醫療市場已發生巨大的變化，以往重技術、重規模的評審標準，以及充斥人為因素、差異較大的評審執行工作，已全面轉向更科學、更同質化，也更趨國際化的新型質量管理評估體系。
這一讓院長們“又愛又恨”的評審體系為什麼是必須的？新一輪的醫院評審工作又作出了怎樣的努力，能否避免過去發生的問題？
最初的十年
中國醫院評審起步並不晚，雛形最早出現在70年代，各地醫院自發進行“文明醫院”評比。
到了80年代，在原衛生部部長陳敏章主持下，將這一事項列入議事日程。醫生出身的於宗河經歷了籌備的全過程，他自80年代歷任衛生部醫政司處長、副司長與司長等職務。
出任醫政司職務職務前，於宗河是協和醫院醫生，與陳敏章是同事。他們在臨床中遇見一些基層上轉的患者，往往不應該舟車勞頓送到協和，於是萌生了不同醫院應該有著與其功能任務相匹配的評價標準的想法，並進行過交流。未曾想，這些設想在後來的工作中竟用上了。
出任醫政司職務不久，在陳敏章的支持下，於宗河等人前往澳大利亞、新西蘭、美國等國家考察，接觸到了各國醫院評審的經驗，開闊了眼界。美國是全球最早開展醫院評審評價的國家，最權威的就是1914年建立的美國醫療機構評審聯合委員會（Joint Commission, JC )，眾所周知的JCI就是該委員會制定的國際版評審標準的簡稱。
在參考各國經驗並醞釀兩年之後，衛生部於1989年11月發佈《綜合醫院分級管理辦法（試行草案）》，並在瀋陽、大連、北京等多個城市試點。中國也由此成為全球第七個開展醫院評審的國家。
陳敏章曾談及這項工作的突出特點，就是把分級管理和評審結合進行，即將醫院分為三個級別，同一級別內再進行甲、乙、丙分等評定，鼓勵醫院管理的競爭與提升。他還曾明確指示，要把醫院評價標準與醫改目標結合起來。
在那個年代，醫院硬件普遍落後，如普通人家夢想新型家電一樣，提升醫院硬件的願望是自然而然的，技術能力更被認為是評審標準中的重中之重。
於宗河說，“在當時，先改管理，再談技術是不可能的。管理和財政都應該保證技術的實現，否則就跟不上去。”
當時政府對醫院收費標準管得很嚴，掛號費僅一毛錢。於宗河通過浙江試點，推動了評審標準中三級醫院的收費距離拉開，三級之間各拉開了15%的收費差距。1993年，這一試點從浙江推開到全國23個省份。他認為醫院的患者分流必須得有經濟槓桿，通過分級標準的設定，在醫院收費標準的差異化上實現了突破。
1994年2月，國務院頒佈《醫院機構管理條例》，明確規定“國家實行醫院評審制度”，意味著中國醫院評審納入了法制化軌道。
統計顯示，這一階段的評審總數達17,708家醫院，迅速使中國成為當時世界上評審醫院最多的國家。但迅速推開很快出現了一些問題，“運動式、活動式”的評審出現。1997年衛生部的一次會議上，陳敏章作了一次誠懇的總結，在肯定方向的同時，坦承出現了“浮誇、弄虛作假、形式主義”。衛生部醫政司也在反思，開始從醫院的內涵標準角度進行調整。
1996年的一個傍晚，於宗河與時任中國醫科大學附屬第一醫院院長的馬曉偉（現任國家衛健委主任）一起晚飯，提到了啟動三級特等醫院試點的想法，“三級特等醫院要抓醫院內涵建設。不是抓規模，而是抓內部改造、現有資源充分利用，抓服務和質量，重點在這些方面下功夫。”於宗河回憶當時的設想。
他意識到當時的醫院“該有的設備也差不多都有了”，應該轉向如何提高效率，縮短平均住院日等質量指標。此後不久，中國醫科大學附屬第一醫院開始對老醫院進行改造，在規模限制下改變內部管理，並提出了“以病人為中心”的改革理念。
然而這樣的自主轉向僅是個案。在全國範圍內，整治醫院評審亂象已是大勢所趨。
1998年8月，衛生部正式發文，暫停了全國範圍的醫院評審工作。
第二年3月，衛生部醫政司重新評估了過去十年的醫院評審工作，結論為：這是“一次認真、細緻、系統、全面的強化整頓過程”。同時認為，儘管衛生部制定了統一的評審標準，但在各省市的掌握執行寬嚴不一，導致評審質量差距較大；一些醫院重“硬”輕“軟”，盲目攀比，擴大規模，爭購設備；此外，為了迎合評審，動員員工加班加點修改文件和病例，導致資料造假。
評審戛然而止，一時熱捧JCI
醫院評審工作一停就停了整整12年，直到2011年才再次重啟。
陳曉紅回憶說，雖然1998年暫停了醫院評審評價工作，但衛生部的研究一直沒有停下來。2005年，衛生部以“醫院管理年”為契機，頒佈了《醫院管理評價指南（試行）》，這是繼1998年全國醫院評審暫停以來首次出臺的醫院評價新標準，是此後醫院加強內涵建設和衛生行政部門對醫院進行“指導、評價、檢查和監督”的依據。
暫停期間，國內許多醫院開始把申請境外的JCI認證作為目標。這其中，浙江的醫院尤為積極。2006年，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院成為全國首家通過JCI認證的醫院。
浙江省人民醫院黨委副書記何強解釋了JCI在浙江廣受歡迎的原因：當地醫療市場競爭相當激烈。以杭州為例，核心城區人口約500萬，密集30多家三甲醫院，其中大多數實力相當；其次，浙江省縣級醫院能力強，全國排名前十的縣級醫院裡，浙江就有四家；其三，浙江與上海相鄰，省內的患者到上海就醫便捷，醫保打通。
即便是省屬人民醫院，也備感競爭壓力。何強說，這家35年曆史的醫院，早年在杭州的醫療圈裡並不顯眼，甚至被浙大附屬第一醫院的同行們，以周邊的社區代稱之為“朝暉醫院”。
“對於評審評價，醫院是有很多需求的，一方面要證明自己，第二是要有個管理的抓手。”何強說，“另外隨著國際化程度加深，海外患者越來越多，醫院通過了JCI認證，才方便對接海外患者的商業醫療保險。”
但何強覺得，JCI也有水土不服的地方。譬如JCI對醫療機構的服務量有限制，一定數量的醫護人員和診療設施，只能服務相應規模的患者人數。然而大多數中國參評的醫院，都是三甲醫院，患者量太大，無法滿足JCI的標準要求。因此醫院在接受JCI評審中，就要採取各種方法把平時的服務量降下來，比如關掉一些病房。
在JCI 的標準之下，中國參評醫院在參評時，往往要“縮緊褲腰帶好好努力幾個月”，一旦評審結束，“又回到了以前的狀態”。這樣一來，就存在為參評而參評，對醫院的管理提升幫助有限。
如此，一方面是各地醫院在競爭加劇的挑戰下，亟需某項權威評審來證明自己，同時提高管理水平；一方面是中國的評審工作一停十餘年，而“洋標準”JCI又不接地氣。困境亟需一個解決方案。
再遇暫停風波
各地醫院紛紛尋求JCI認證，讓監管者再次認識到醫院在自身發展過程中有評審評價的客觀要求；從醫院日常工作中存在的問題，看到評審評價工作的必要性。
於是，在暫停了整整十年以後，2009年，新一輪醫院評審工作重上議程。此後的標準制定歷時兩年多，修訂了60餘次。2011年9月，原衛生部發布《醫院評審暫行辦法》，新一輪評審工作正式啟動。這一次陸續出臺了十部醫院評審標準，包括《三級綜合醫院評審標準》、《三級婦產醫院評審標準》等等。
這輪標準的核心，明確為以“病人為中心”的醫院安全、質量、服務及效率。當時衛生部號召要“以評促改”，“以評促建”，評建結合，重在內涵，不為評審而評審。明確指出醫院評審要圍繞“安全、質量、服務、管理、績效”，抓住“安全與質量”這條主線，體現“以病人為中心”的服務理念，全面、系統地加強醫院的質量管理。評審的過程就是持續改進的過程。
2013年，陳曉紅所在的國家醫院評審評價辦公室啟動了全國部分三甲醫院的試點工作，評審北京、上海、浙江、廣東等地的65家醫院。評審方法採用了JCI中的追蹤方法學，從發現問題的角度來進行，只談問題不談亮點，很快就讓受評醫院感到“非常不舒服”。很多醫院反饋沒有心理準備，很難掩飾問題，稱評審是“史上最嚴格的檢查”。
很快，當年10月，在65家醫院的評審做到44家的時候，再次戛然而止。
制度設計者並不想走回老路，依然堅持採用追蹤法評審的國際通用方法，一家一家醫院去動員，找到願意接受的醫院就去實踐，改進評審的方式。後續的評審也包含了對醫院亮點的肯定。
儘管重啟評審評價一波三折，但也有一批醫院積極地參與其中。浙江省人民醫院是其中一家。
2014年，醫院主動聯繫評審辦公室，並派人參與評審員培訓。很快，評審辦公室派來一批專家給省人民醫院作模擬檢查。診斷結果出來，A類指標達標僅10%，核心條款達標率約30%。而按照三甲評審要求，A類條款至少要達到20%以上，核心條款要達到100%。
“這個結果讓我們的中層幹部觸動很大。”何強說。
因為有省人民醫院的牌子在，很多中層幹部對機構內部的問題認識不夠，“自我感覺還比較好”，通過這次試點檢查，才瞭解到了自身的差距。
緊接著，評審辦公室聯合院方開展提升管理的全員培訓。“非常重要的就是全員參與。”何強說。為此，醫院設立了約100個CQI (Continuous Quality Improvement，質量持續改進）小組，小組負責人主要由一線的醫護人員擔當，科主任、護士長作為導師參與，意在充分發揮全員的積極性，發現問題，找出改進的辦法。
最終，效果顯著。目前浙江省人民醫院的A類指標已超過50%，C類條款在95%以上，D類條款徹底消失，核心條款100%落實。
評審員“同質化”能否堅持到底？
實際上，新一輪評審評價與80年代的最大差異並不是標準本身，而是帶著“同質化”標籤的評審員，以及堅持“追蹤式”的評審方法。
早在2011年版剛頒佈之時，評審辦公室的任務之一就是研究如何讓新版標準與國際標準接軌。在評審執行上，則決定運用“追蹤方法學”（Tracer Methdology)。這一方法起源於20世紀早期，簡單而言，就是評審員被調整成一個標準患者的角色，順藤摸瓜去尋找醫院管理系統中存在的問題。
美國JCI對這一方法推崇備至，在2011年生效的JCI第四版中，把追蹤方法學的應用比例從30%提升到了70%，要求評審員拋棄一味查閱醫療文件瞭解狀況的舊方法，改為更多的實地訪查患者、家屬和一線工作人員。
現在，新一輪的中國醫院評審評價也已經把追蹤方法檢查學的比例提高到七成。如果評審員保證同質化執行，並運用追蹤方法檢查，醫院就很難有“粉飾”的空間，更沒有作假就可以取得好成績的可能。
這樣的評審評價工作量極大。李勁松說，每次評審都要一大早出門，到醫院查資料作訪談，隨後就是去一線對照標準核查。整個檢查路徑都要設計好，晚上工作組回來還要評分。“每天晚上除了打分，還要有共識，組內評審意見有分歧，就必須反覆印證，達到小組共識才行。”
除了書面評價、現場評價，同質化評審員還要充分用醫療信息統計評價，尤其是應用DRGs進行數據評審。在保證醫院病案首頁準確輸入下，信息數據讓評審更客觀。
接受了這種“嚴苛”評審的醫院則收益匪淺：有效的內部管理減少了往日的忙亂，醫院安靜了許多。
追蹤評價能落地，則富有成效。雖然業界也有擔憂，各省的“同質化評審員”在評審過程中，是否能繼續秉持在國家層面試點中的中立性，不受各省複雜環境的影響？
但無論如何，這一起點很高，已在努力接近國際通行的做法。
目前，中國醫院評審制度與海外的最大區別，在於大多數國家都是第三方評審認證，而非由政府部門主導。陳曉紅所在的評審辦公室一年前出版了一本新書，已開始探討第三方評價這種國際公認的評價方法，書裡提到——“最終的理想，是建立國際化的、獨立於政府的第三方評審評價機構，由政府倡導，具有公信力的機構進行醫院的定期評審評價。”
世衛組織早在1984年成立ISQua (國際醫療品質協會），是全球唯一對醫療質量安全認證機構進行認證的授權組織。但中國大陸直到2013年才第一次參加ISQua大會，與國際接軌滯後了整整30年。據悉，廣州艾力彼作為民間的醫院評價機構，在剛剛結束的36屆ISQua大會上，獲得了該協會的認可證書。
無論是民間還是官方，中國醫院評審終於進入了與全球同步的節奏，其中過程殊為不易。
近日，浙江、上海等許多省市的三甲醫院都在忙碌準備，迎接等級複審。李勁松這樣的“同質化”評審員又要忙碌起來，如同機長一樣，迎接下一個標準化“執飛”任務。
30年曲折路已過，還有更多的路要走。
季敏華|撰稿
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