有位讀者說，他（她）冠脈造影右冠狀動脈狹窄40～50%，慢血流（這是提示心肌灌注不好的表達），醫生讓吃單硝酸異山梨酯、地爾硫卓、尼可地爾，可吃了之後血壓很低，全身乏力。讓說說這三種藥物有什麼不同，為什麼醫生要讓吃三種藥？
回覆太長，寫篇文章回答一下。第一問可以答，第二問只能猜（分析）。
先說說這三種藥物的抗心絞痛作用有什麼不同？
【單硝酸異山梨酯】
屬於最經典的硝酸酯類抗心絞痛藥物。前面在“ ”一文中介紹過。
單硝酸異山梨酯是從硝酸異山梨酯（消心痛）衍生出來的。硝酸異山梨酯是個二硝酸的藥物，起效比硝酸甘油要慢些，作用時間也長一些，一般能維持4～6小時，所以一天要多次服用。單硝酸異山梨酯就是這個二硝酸藥物在身體裡代謝後的有效成分，作用時間更長（起效也慢），所以後來就單製成了這種藥。由於起效慢些，不適合急救用，只適合於冠心病、心絞痛比較穩定的情況下維持用藥。由於作用時間長了些，一天吃兩次就行。
單硝酸異山梨酯雖然相比起其他硝酸酯類藥物作用時間長些，但還是不夠。因此再後來就有了緩釋劑型（依姆多，異樂定，欣康緩釋片等）。緩釋劑型裡30%是速釋，餘下70%緩慢釋放，所以能夠達到開始起作用快，又能維持作用時間長、穩定的效果。
硝酸酯類藥物是可以擴張血管的。可是，可能和大家想象的不同，硝酸酯類藥物擴張血管，主要是擴張靜脈的，少部分是擴張動脈。
擴張靜脈為什麼可以改善心肌缺血、抗心絞痛呢？因為擴張了靜脈，就減少了回到心臟的血液。迴心血量少了，心臟的心室腔內壓力就降低了，冠狀動脈的血液就比較容易從心臟的外層灌到內層。這樣，一是減輕了心臟的負荷（所以心衰時也可以用），減少了需求；二是增加了心肌的供血，改善缺血。
當然，硝酸酯類藥物還有擴張動脈的作用，也就可以降低血壓。因此，有時還可以用來輔助降壓治療。當然也就會帶來一些副作用，比如腦血管擴張了會出現頭痛，血壓過於降低，並且可以引起反射性地心率增快等。
【地爾硫卓】
地爾硫卓（合心爽，恬爾心）屬於鈣拮抗劑，但和“地平”（二氫吡啶）類的藥有所不同（ ）。
地爾硫卓可以抑制血管壁平滑肌（肌肉）的收縮，因此可以擴張血管，對冠狀動脈痙攣引起的變異型心絞痛效果尤其好。地爾硫卓對心肌的收縮也有一定的抑制作用，抑制了心肌收縮力，就可以減少心臟做功，也就減低了心肌耗氧，減少了對供血的需求。此外，地爾硫卓還有減慢心率的作用，減慢心率，也可以減少心肌耗氧。如果病人心率快，還不適合用β受體阻滯劑（比如有哮喘），地爾硫卓還是很合適的選擇。
地爾硫卓一般需要一天三次服用，也有緩釋片，這樣就可以每天一次。對於老年病人，起始用藥時劑量要小，觀察病人的反應後再做調整。
地爾硫卓能夠抑制心肌收縮力，因此，對於已經有心臟收縮功能減退的病人就需要慎用，心衰明顯的病人就不適合用，心跳太慢的病人也不適合用。
因為地爾硫卓能夠擴張動脈血管，能夠抑制心肌收縮、減慢心率，所以也有降低血壓的作用（人家本身也歸於降壓藥呢）。
【尼可地爾】
屬於非硝酸酯類的擴張冠狀動脈的藥物。
尼可地爾（喜格邁，）不屬於硝酸酯類藥物，但是因為化學結構中有硝酸基，也就有類硝酸酯的作用。尼可地爾主要是通過其他機制（鉀通道開放）抑制血管壁上平滑肌的收縮，起到擴張冠狀動脈的作用。
尼可地爾擴張冠狀動脈與上面兩種藥不太一樣。上面兩種藥主要是擴張大一些的冠狀動脈，而尼可地爾可以擴張所有的冠狀動脈，尤其是可以擴張微小的冠狀動脈，因而可以改善心肌的微循環，改善心肌的灌注，所以既適合於有冠狀動脈痙攣的心絞痛，也適合冠狀動脈微血管病變的患者。
由於尼可地爾不會像硝酸酯類藥物會產生耐受性，所以不用像硝酸酯類藥物那樣“偏心給藥”，正常服用即可。
臨床研究還觀察到，尼可地爾對血壓、心率都沒有明顯的影響。
再來分析（猜猜）醫生為什麼要用三種藥？（不瞭解具體病情）
這三種抗心絞痛的藥物，都可以改善心肌供血，因而可以抗心絞痛。由於藥物作用的機制（原理、途徑、靶點）不一樣，可以分別用於不同情況的患者，也可以配合著一起用於單個藥物不能控制病情的患者。
分析這位患者，有心絞痛發作，冠狀動脈造影沒看到有嚴重的狹窄，卻看到慢血流。醫生會考慮到是不是有冠脈痙攣？有心肌灌注不好，是不是存在微血管病變？所以在用了最常用的硝酸酯類藥物後，又加用了可以抗痙攣的地爾硫卓、改善微血管灌注的尼可地爾。
但是，由於這些藥物都有擴張血管的作用，有一定的降低血壓的作用（尤其前兩種），聯合應用對血壓的影響就更大。而血壓降低，尤其舒張壓水平降得過低，反而會影響冠狀動脈灌注，引起心肌缺血。血壓降低，全身灌注不足，加上藥物本身對肌肉的作用，是會感到乏力的。這是聯合用藥時要注意的。
怎麼辦呢？
一是可以適當調整劑量。多藥聯合時要注意各類藥物的劑量，添加藥物時最好從小劑量起始，觀察病人的耐受情況再作調整。
二是可以用緩釋劑型。緩釋劑一般起作用比較緩和，又能維持比較長的時間，像單硝酸異山梨酯、地爾硫卓都有緩釋劑型。
三是可以考慮改換對血壓影響小的藥物。比如可以用曲美他嗪（萬爽力）、或者中成藥如通心絡等（ ），這些藥物也可以改善心肌缺血，對血壓沒有明顯影響，但是起效比較慢。
抗心絞痛的藥物多是改善症狀的，有些是可以在症狀控制、病情好轉後減量停用的。
捎帶提醒一句，地爾硫卓是藥酶“細胞色素P450 3A4”的抑制劑，所以和不少藥物有相互作用。看病時要告訴醫生服藥的情況，平時自己也不要隨意吃其他藥物，以免發生不良反應。
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