氣管切開術是臨床危重患者常用的急救方法之一，開放氣道、解除喉梗阻、長期經口氣管插管的患者需行氣管切開術，一是增加患者舒適度，利於口腔及氣道護理；二是避免長期插管可能引起喉、氣道狹窄；三是減少鎮靜藥物的使用。但氣管切開術後可發生大量的併發症，其中術後套管移位屬少見但嚴重的併發症，部分患者可因發現及搶救不及時而喪失生命。
然而護理此類患者翻身拍背是每天的必修項目，一是確保患者舒適，預防併發症；二是促進痰液排除，保持呼吸道通暢。
我院曾收住1例危重患者，氣管切開術後在每天常規的翻身拍背後出現了氣管套管移位，引起了上呼吸道阻塞，導致血氧下降。現報告如下：
01、患者病情簡介
患者，女， 55歲， 體型肥胖 ，頸部短粗，因被家人發現服用甲拌磷3天餘，臨床診斷以“有機磷農藥中毒、高血壓病、腦梗死、抑鬱症”由縣醫院轉入我院。轉入時患者處於昏迷狀態，給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。6天后未能脫機，患者仍意識不清，雙側瞳孔等大等圓約3mm，對光反射遲鈍，給予氣管切開，呼吸機輔助呼吸，病情穩定，生命體徵平穩。
02、護理
對於該患者的氣切護理，我們是這樣做的：
- 每日更換氣切處敷料，保持清潔乾燥；
- 每班評估氣切處傷口情況，套管有無脫出跡象，頸部皮膚情況；
- 每班定時監測氣囊壓力，避免壓力不適對患者帶來的不良反應；
- 按時協助翻身、拍背，及時吸痰，保持氣道通暢。
03、案例發生經過
在某日09：00左右，監護室責任護士為該患者進行常規翻身拍背，大約1分鐘過後，患者出現血氧飽和度下降，96%，95%，94%.......很快便降至87%。
血氧指套沒戴好？立即察看並將指套更換手指，不行，血氧不僅沒有改善，依然有下降趨勢！
氣管內有痰？10分鐘前已給予吸引，再次給予氣切處吸痰並升高氧濃度，吸出少量黃色痰液，這點痰液不至於氧和下降吧？
醫師到達後，護士將患者的病情變化及採取的緊急措施告知。
醫師給予患者肺部聽診，診斷一側肺部呼吸音稍差，並下達醫囑給予90度側臥位，以觀效果。
果不其然，血氧逐漸上升至92%，原來如此，臨床經驗不可小覷！正當我們歡喜之餘，約3分鐘，患者血氧飽和度再次持續下降到60%，面色紫紺，呼吸急促，怎麼回事？血氧為何急轉直下？
醫師隨手拿起簡易呼吸器給予輔助呼吸…..不對啊？擠壓氣囊阻力感為何如此強？痰液堵管？立即給予肺部聽診，排除痰堵，立即扒開脖子檢查氣切情況，血氧下降原因豁然開朗，發現氣管套管出現扭轉，端口貼於管壁導致的呼吸不暢，遂給予調整套管位置並給予呼吸機純氧，患者血氧飽和度逐漸上升至98%，呼吸平穩，醫師預調氧濃度為40%…..
密切觀察患者的病情變化，病情趨向穩定。
04、分享理由
氣管套管移位是氣管切開術後比較少見且嚴重的併發症，如果不及時採取措施將會危及患者生命。尤其是年輕醫師由於缺乏臨床經驗，認識不足，很容易誤診，而本併發症如果發現及時並處理得當，將隨時讓患者轉危為安，否則瞬間讓患者喪失生命。
05、案例反思
1、妥善固定：保持套管的繫帶鬆緊適度，使套管固定在合適的位置。體位變動時，尤其是翻身幅度較大時，首先注意觀察套管有無移位或脫出的情況。
2、病情觀察：密切觀察生命體徵、呼吸的深度及次數變化，如遇患者突然呼吸次數增多，阻力增大，有喘息聲等，立即檢查套管及呼吸道有無阻塞及壓迫，及時做出處理。
3、選擇合適的套管型號：該患者肥胖體型，頸部短粗，該套管相對此患者偏短，限制了頸部的活動度，導致翻身後的移位。所以對於特殊體型患者應選用較長的氣管套管，以增加導管的長度，避免類似事件發生。
4、加強呼吸機管路位置的觀察：由於呼吸機管路較長，僅靠支撐臂維持位置，受重力影響容易下墜牽拉套管致遠端上揚；尤其是給患者翻身後如果不及時調整支撐臂，就可出現管路向左右牽拉套管出現套管移位，以至於壓迫氣道側壁，導致呼吸不暢。
5、緊急處理：一旦發現套管移位後，首要措施為拔出氣管套管，解除呼吸道梗阻。
專家點評
王慶玲
副主任護師，首都醫科大學宣武醫院急診重症監護病房護士長，北京護理學會學術專業委員會委員
中華現代護理雜誌、護理學報審稿專家
此文章對危重症護士具有很大的借鑑作用。
作者已闡明氣管切開的作用，但此種方法具有侵入性特點，極易破壞患者呼吸道功能，增大肺部感染風險。氣管切開後不僅需要及時有效的護理，促使痰液排出，確保呼吸道通暢，保證病人血氧供給非常重要。翻身排痰，體位引流，氣道溼化是護士必不可少的護理操作。氣管切開患者體位變化時，護士需要評估管路位置、固定情況、通暢程度，翻身過程中，護士做到“全程管路不離手”，一旦解開患者約束帶後，注意做到“護患全程手拉手”，保護好人工氣道，避免牽拉，防止管路扭曲、脫管的發生。
該作者的護理團隊注意觀察患者病情變化，發現血氧飽和度下降，及時通知醫生，並查找原因，解除危機，保障了病人的安全。
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