時代財經APP記者 漆葉青 馬芳
中藥注射劑突然成了“全民公敵”。
連日來，資深媒體人王志安在微博上“炮轟”中藥注射劑，稱其“過敏反應觸目驚心”、“用金錢開道，回扣營銷，實際沒有任何療效”，並奉勸網友“珍愛生命，遠離中藥注射液”。一時間，各路網友紛紛響應，在評論裡回憶起自己或家人被中藥注射劑“坑害”的過往。
對於中藥注射劑的質疑並非空穴來風，時代財經經過多方採訪發現，作為中國獨有的醫藥品種，中藥注射劑在研發、生產、用藥等一系列過程中均存在安全隱患，且隨著品種數量增多、在臨床上得到廣泛應用，不良反應、事件也逐漸增多。
2006年6月，魚腥草注射液臨床出現過敏性休克等嚴重不良反應，引起44例死亡；1979~2013年，雙黃連注射劑導致致死病例27例；除此之外，紅花注射液、喜炎平注射液、蓮必治注射液、穿琥寧注射液、刺五加註射劑、茵梔黃注射劑等均曾因不良反應致死被緊急叫停。
但是，北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文向時代財經表示，中藥注射劑不良反應嚴重、質量問題需要具體問題具體分析，相關企業、科研機構、國家監管部門也要從各方面醫療服務、藥品安全角度去做更多解釋。
中藥注射劑究竟該去該留？這並非一道簡單的選擇題。
中藥注射劑最早可追溯到1941年，將柴胡經過煎水、蒸餾等工序後，第一針中藥注射劑——柴胡注射劑被研製出，用於防治流感。到上世紀六、七十年代，國家鼓勵發展中醫藥，中藥注射劑進入快速發展期，達一千多種。經過歷次藥政管理與標準提高後，不少品種已被淘汰。目前，經國家正式批准生產使用的中藥注射劑有一百多種。
原國家食品藥品監督管理總局副局長吳湞表示，在缺醫少藥的年代裡，中藥注射劑起到了很好的作用，但由於大多數品種都獲批於1985年之前，臨床有效性數據、安全性數據嚴重不足。
專業人士認為，中藥注射劑成分尚不明，如果通過靜脈注射必然存在安全隱患。知名藥師冀連梅也曾發文表示：“因中藥注射劑的原料是各種草藥，來源複雜，而中藥注射液又不要求純化到單一成分，因此中藥注射液容易產生熱原，這是中藥注射液先天的缺陷。”
一藥研專業人士則向時代財經表示，中藥注射劑的生產採取提醇方法，這本身就難以將高殘留的有害物質及過敏雜質提取出來，所以導致中藥注射劑本身質量有問題，“大部分企業採取水煎醇沉法生產注射液，但只有微孔濾膜及超濾等新方法才能分離出青梅噻唑酸等過敏雜質，但因成本太高，中藥注射液廠家多數不願意用。”
除了研發、生產上的問題，醫生用藥也存在諸多問題。
“臨床上80%的中成藥出自西醫大夫處方，中藥不良反應事件大多是西醫大夫缺乏中醫理論指導，對患者病證不能辯證、對中成藥功能主治一知半解以及盲目聯合用藥產生的。北京市中醫管理局與北京市中醫藥學會曾發佈的一份調查顯示，西醫師對中成藥不合理使用率高達43.7%。”今年兩會期間，康恩貝董事長提交的一份建議指出。
值得一提的是，《2017年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，在醫院數量上，西醫和中醫的比例是6.8：1；在醫生數量上，兩者比例是9.4：1。中醫的匱乏導致中藥注射劑的使用缺乏科學指導，更增加臨床使用風險。
另外，有醫生向時代財經透露，因為監管部門不要求中藥注射液像西藥注射液一樣必須使用不能暗示療效的通用名稱，導致中藥注射液有大量誇大和暗示療效而誤導患者的藥名存在。
“比如熱毒寧、喜炎平、消癌平等，一看名字就給人‘有效’的錯覺，‘一用熱毒就寧了’、‘炎症、癌症使用後就被平掉’。但事實上，這些注射液的療效和安全性並不及其名字般美好，但因不是每個患者都具備辨別能力，甚至包括一些醫生，就會濫用這些藥品。”該醫生表示。
被高估的不良反應
質量隱患導致的直接結果就是不良反應事件的發生，而這也是王志安等炮轟中藥注射液的原因所在。王志安指出，中藥注射液由於裡面有大量的大分子結構，過敏反應觸目驚心，每年因為過敏而死亡的案例有許多起。
最為人所知的，要屬2006年的魚腥草注射液事件。當年6月，國家藥品不良反應監測中心共接到魚腥草注射液不良反應報告5488例，嚴重藥品不良反應258例，死亡44人。因為情況過於嚴重，魚腥草注射液當即被暫停銷售。
根據國家藥品不良反應監測中心發佈的《國家藥品不良反應監測年度報告（2017年）》，2017年中藥不良反應/事件報告中，注射劑和口服制劑所佔比例分別是54.6%和37.6%；2017年中藥嚴重不良反應/事件報告按照給藥途徑分佈，靜脈注射給藥佔84.1%。
不過，對於這樣的指責，中藥企業並不認賬。在他們看來，每年CFDA公佈的全國藥品不良反應監測報告中，中藥不良反應遠遠低於化藥。
“原藥監局公佈的2008年到2017年藥品不良反應信息數據顯示，已發佈的76期通報中，涉及到藥品是76個，其中中藥27個，佔比35.5%，其餘為化學藥品。由此可見，中成藥不良反應被過度放大。”某中藥企業老總在今年兩會期間的一場座談會上就表示。
時代財經也在查閱2012至2017年發佈的藥品不良反應報告後發現，六年裡，中藥、化藥不良反應數量佔整個不良反應報告總量的比例長期保持在17%左右和80%左右，化學藥與中藥不良反應的比例約4:1。此外，注射用藥出現的不良反應的佔比長期高居60%左右，其中化學注射劑所佔比遠高於中藥注射劑。
不過，一醫藥行業人士向時代財經表示，以上數據並不能說明中藥注射劑不良反應數量就很低。一方面，西藥（化藥）注重臨床數據的收集，尤其是對副反作用也會進行詳細的數據收集，而中藥恰恰相反，出現了大量臨床數據的真空；另一方面，中藥因機理作用難以說明，副作用一般是醫生經驗下的主觀判斷，會出現大量數據的遺漏。
一社區醫院醫生對上述觀點表示贊同。他說：“臨床醫生多數對中成藥不良反應的認識不足，即使發生了不良反應，可能也沒意識到是中藥引起，所以存在不良反應數據的誤差。”同時，他還表示，在臨床使用中化學藥的比例會比中藥高，這就直接導致化學藥品出現副反作用的佔比遠高於中藥。
另外，由於中藥注射劑多使用於基層衛生機構，而中國對藥品不良反應監測所收集到的數據大多數來源於二級以上醫院，大量基層社區衛生服務機構等的不良反應監測被遺漏。《中國藥典》編委會執行委員周超凡也曾承認：“中藥注射劑的藥物不良反應遠遠不止這麼多。報道出來的僅僅是冰山一角。很多縣級醫院、鄉衛生院發生的不良反應都不了了之。”
安全性再評價或成出路
在不少醫藥行業人士看來，中藥注射劑最明顯的缺陷是臨床有效性和安全性數據不夠全面，開展中藥注射劑安全性再評價其實能夠彌補。“安全性再評價，只能說最基本的，如果實施，起碼會減少目前的高過敏現象，或者說減少過敏的發生。”上述藥研專業人士指出。
當前，國家部門主導下的中藥注射劑安全性評價工作被寄予厚望。早在2009年，中藥注射劑再評價就已經具備了相應的理論基礎，當時，原國家食品藥品監督管理局啟動了全國“中藥注射劑安全性再評價”的專項行動，並配套公佈了技術原則和評價標準，但當時真正落實的企業寥寥。
一中藥質量監測第三方機構人士告訴時代財經，由於中藥注射劑在研發中沒有數據分析、使用過程中也不注重數據收集，即便去做再評價，往往也很難通過。
近兩年間，中藥注射劑再評價工作又頻頻被國家部門提起，2017年10月發佈的《關於深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》明確提出，要根據藥品科學進步情況對已上市藥品注射劑進行再評價，力爭用5至10年左右時間基本完成。
實際上，隨著近年來對中藥注射劑管控的加強，不少企業已經提前佈局。作為心腦血管科大品種，注射用血栓通（凍幹）銷量一度高達79.5億元，中恆集團在2018年年報中提到，將繼續加大、加快對該產品的上市後再研究工作，闡明其臨床優勢和安全性，以更多的臨床研究有效性數據證明其屬於治療性用藥。
另據上述年報，根據國家藥監局要求積極開展中藥注射劑安全性再評價，注射用血栓通開展不穩定性心絞痛患者降低主要不良心血管事件發生率的有效性及安全性研究，截至報告期末，該項目累計研發投入金額已達1713.73萬元。
擁有重磅產品參麥注射液的神威藥業則早於2013年就已經開展上市後安全性再評價工作。“我們在五年前已經把參麥注射液通過了三萬例安全再評價。通過安全再評價，這個品種投入了將近5000萬元。偶發佔到了千分之零點幾，也可以說是極低的不良反應，這些不良反應大部分來自於皮疹、皮膚瘙癢，而不是死人或其他問題。安全再評價方面，我們企業按照要求做了，國家要有一個及時的總結、結論。”李振江2018年接受採訪時表示。
不過，對於中藥注射劑再評價工作，時代財經在採訪中得到的普遍反饋是，注射劑開展再評價本就難度大，加之中藥注射劑成分複雜，中藥注射劑再評價比化學藥品注射劑再評價更難一些，企業往往要投入大量人力、財力和時間成本去開展研究。有企業直言，中藥注射劑的再評價工作因頂層設計缺失，很多企業的研究成果被就此束之高閣，嚴重挫傷企業主動開展再評價工作的積極性。
今年年初，江蘇康緣藥業股份有限公司董事長肖偉就曾表示，國家藥品監管部門早已明確提出了中藥注射劑安全性評價的標準和要求，很多中藥注射劑企業都已紛紛響應，但至今未能得到驗收和評估，建議國家藥品監管機構加快評估和認證，提升社會的公信度。
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