最近病房新收了一個病人，男性，82歲，去年發病於某三甲醫院診斷為“1型糖尿病”，有經驗的醫生可能會很吃驚，80歲診斷1型糖尿病，可能嗎？
大家知道，糖尿病通常分為1型糖尿病、2型糖尿病和其他類型的糖尿病，其中1型糖尿病和2型糖尿病佔絕大多數，其他類型的糖尿病佔比很小，所以，我們臨床上遇到的糖尿病也絕大多數是1型或2型糖尿病，為什麼要區分1型和2型糖尿病？因為1型糖尿病是胰島素分泌絕對不足，診斷後是要用胰島素來控制血糖的，而2型糖尿病是胰島素分泌相對不足（因為胰島素抵抗或伴隨胰島β細胞功能缺陷所導致），所以2型糖尿病通常可以用口服降糖藥來控制血糖。也就是說，一旦確診是1型糖尿病，馬上要開始胰島素治療。
那麼，臨床上是怎麼診斷1型和2型糖尿病的呢？我國2017糖尿病防治指南中指出：
“目前診斷1型糖尿病主要根據臨床特徵。1型糖尿病具有以下特點：發病年齡通常小於30歲；三多一少症狀明顯；以酮症或酮症酸中毒起病；體型非肥胖；空腹或餐後的血清C肽濃度明顯降低；出現自身免疫標記：如穀氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細胞抗體（ICA）、人胰島細胞抗原2 抗體（IA-2A）、鋅轉運體8 抗體（ZnT8A）等。如果不確定分類診斷，可先做一個臨時性分類用於指導治療。然後依據對治療的反應以及隨訪觀察其臨床表現，再重新評估、分型。在1型糖尿病中，有一種緩慢進展的亞型，即成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA），在起病早期與2型糖尿病的臨床表現類似，需要依靠GADA以及其他胰島自身抗體的檢測才能明確診斷。”
這個病人81歲發病，體型不胖，三多一少症狀還算明顯，但並不是以酮症酸中毒被發現的，尤其是年齡太大了，遠遠超過了30歲，臨床上沒有見過這麼大年齡的1型糖尿病，到底是不是1型糖尿病呢？我們查了病人的糖尿病相關抗體，全部是陰性，不支持1型糖尿病的診斷。
糖尿病相關抗體
但是，我們查患者的C肽很低，胰島素正常，這個是患者早餐後1小時抽的血。
糖尿病三項
我們知道，當血糖升高時，為了降血糖，我們自身的胰島β細胞分泌出胰島素原，胰島素原裂解成1個分子的胰島素和1個分子的C肽，因此C肽與自身胰島素的量是一致的。因為C肽不容易被肝臟降解，因此測C肽就是測了胰島素的含量，能準確反映胰島細胞的功能。患者的C肽低說明早餐後患者自己的胰島素分泌很低（胰島素分泌絕對不足），化驗結果中胰島素正常應該是我們給病人注射的外來胰島素，這部分胰島素是沒有結合C肽的，所以不影響我們測定的C肽的結果。這個結果告訴我們，患者確實可以診斷1型糖尿病（儘管我們不知道為什麼患者的胰島素突然分泌的這麼少，不是因為自體免疫反應，因為患者的糖尿病相關抗體陰性）。
這個病例告訴我們，發現糖尿病病人，不論多大年齡，都可能是1型糖尿病，所以，儘量檢查一下糖尿病相關抗體和C肽、胰島素吧，診斷越清楚，臨床上走的彎路越少。
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