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有時間就和我們一起看“熱文放送”吧！
No. 2
2018年第6期
關於中藥飲片質量和質量標準及
《中國藥典》2020年版飲片標準修訂的思考與建議
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自《中國藥典》（以下簡稱“藥典”）2010 年版正式分列出飲片標準並執行至今以來，隨著互聯網的發展，飲片加工企業、行業協會從事飲片生產的基層人員及藥檢系統等各界通過網站、微信公眾號，不斷對中藥飲片監管、中藥飲片質量標準等提出一些意見和建議。針對這些情況，筆者對《中國藥典》2015年版收載的中藥飲片質量標準進行了認真梳理，對飲片標準、存在的共性問題及其成因進行思考，提出《中國藥典》2020 版飲片標準修訂的建議。
《中國藥典》2015 年版一部收載的中藥飲片質量標準現狀分析
《中國藥典》2015年版一部共收載中藥材標準618種（目錄所列，含單列中藥飲片標準），中藥飲片標準飲片822個，除去單列的23種，人工牛黃、冰片等特殊藥材（不需要建立飲片標準）品種25種外，部分飲片標準需要進一步完善。例如按照《中國藥典》2015年版凡例中規定“正文中未列飲片和炮製項的，其名稱與藥材名相同，該正文同為藥材和飲片標準” ，“正文中飲片炮製項為淨制、切制的，其飲片名稱或相關項目亦與藥材相同”。經統計，前者共計121個，包括川貝母、太子參、鐵皮石斛、西紅花、連翹、覆盆子、土鱉蟲（ 蟲）、金錢白花蛇、玄明粉等常用品種，後者共計114個。藥材項下有含量測定項，飲片加工方法僅為簡單切制而未收載含量測定項的，包括木通、丹參、升麻、半夏、北沙參等常用品種。從整個藥典體例上講，尚待規範。有些標準的檢測項目和指標如總灰分、含量限度等應根據飲片炮製工藝而設置，避免引起歧義，例如木瓜、地錦草、石榴皮、當藥等。再如部分飲片質量標準的項目不完善，包括桑白皮、炒槐花、阿膠珠、蘄蛇肉、酒烏梢蛇、酒地龍飲片項下缺性狀項，穿心蓮缺檢查、浸出物項等。
中藥飲片原料的質量和監管難題
1. 作為中藥飲片原料的中藥材質量存在問題，造成飲片質量問題。如金銀花中木樨草苷含量不達標，丹參的丹參酸B含量不達標，淫羊藿中淫羊藿苷含量不達標，桔梗的桔梗皂苷D含量不達標，車前草的大車前苷、化橘紅的柚皮苷及決明子密集種植造成的橙黃決明素含量不符合藥典規定，家種甘草的甘草苷與甘草酸銨、玄參的哈巴苷與哈巴俄苷等不合格，川楝子、菊花、前胡、山柰揮發油不合格，拳參、雲芝、母丁香的浸出物不合格等，都造成飲片質量按照標準檢驗存在問題。
2. 對於化學染料的用途未行監管，中藥材非法染色現象普遍，達幾十種之多，如紅花、藏紅花、枸杞子、姜、黃連等，已鑑定出的染料有近十種，如胭脂紅、赤蘚紅、酸性紅、鐵黑等。蒼朮、白朮、馬勃還有用糖著色美化飲片外觀。這些問題直接影響飲片的質量。
3. 對中藥材加工成飲片出售監管不嚴，以偽品、混淆品冒充真品，人為摻雜使假。 如以木薯片冒充天花粉片，以棉花根冒充黃芪，水梔子冒充梔子，用羊蹄甲切成小塊砂燙後作穿山甲出售等。又如在天麻中插鐵釘，西紅花中摻紅花，龍眼肉中混荔枝肉，海金沙中混沙土，蜂蜜中摻白糖，全蠍、海馬體內注有泥沙，雞內金滲鹽、糖，將澱粉、色素等用模具人工偽造成冬蟲夏草，將種植時間短的人參刻上紋路冒充種植時間長的人參。藥材市場只能售賣中藥材，賣飲片屬於違法銷售。
4. 中藥生產廠家藥渣處理監管未被重視，提取有效成分後出售。如天麻被提取天麻素，三七被提取三七皂苷，人參被提取人參皂苷，連翹被提取連翹苷，黃連、黃柏被提取小檗鹼後再染色出售。
5. 其他問題。例如標準品和對照藥材嚴重缺貨，無法完成檢驗。再如通則黃麴黴菌測定第一法中，“供試品溶液的製備取供試品粉末約15 g（過二號篩），精密稱定，置於均質瓶中，加入氯化鈉3 g，精密加入70% 甲醇溶液75 ml，高速攪拌2 分鐘……”，按照以上方法進行黃麴黴毒素測定時，水蛭、地龍、全蠍在高速攪拌後，供試品溶液已變為稠糊狀，無法再進行離心，如要繼續完成離心需再加70% 甲醇溶液，已與藥典方法不符，建議在標準中具體描述供試品製備方法，其他內容參照通則要求執行。
中藥飲片質量問題分析
有關數據表明，目前市場上抽檢的中藥飲片75% 為能夠達到藥典標準的合格飲片，剩下25% 為不合格飲片。目前中藥飲片質量這一制約中醫藥發展的瓶頸問題仍然存在，遍佈全國各大產區和市場周邊的非法隱形加工產業，是中藥行業不容迴避的問題，也是客觀現實。目前國家已經逐步加強中藥飲片監管力度，將飛檢常態化，利用日常高壓監管，高頻次抽檢以及嚴格執行GMP（尤其是全檢）等手段對中藥飲片企業及其產品進行抽查，並吊銷一批問題嚴重的中藥飲片生產企業的GMP證書。但究其質量問題的根源，筆者認為與如下因素有關：
1. 飲片生產企業質量責任人的意識有待加強，企業是飲片質量的第一保證人，而中藥飲片的質量，是生產（生長）過程決定的，不是依靠質量標準檢驗出來的。企業要有對飲片質量進行全過程追溯的理念，既要追溯中藥材種植所用的種子是否正確，也要對中藥材生長過程進行追溯，中藥材是否按照適宜的生長年限、採收時間進行採收，是否存在搶青問題，是否不夠年限即採挖，產地初加工是否符合要求，種植的土壤是否存在重金屬汙染問題，種植過程中使用的農藥是否合法，這些都是影響中藥材質量進而影響中藥飲片質量的因素，是需要生產企業作為質量責任人去保證的。而不是對源頭情況不明的前提下，簡單用藥典標準檢測不合格，就認為藥典標準制定有問題，要求降低或放寬藥典飲片質量標準要求。2015版藥典制定時就有不少飲片生產企業有類似要求，現在由於互聯網的飛速發展，使得這類要求傳播更加廣泛。但作為藥典相關專業委員會，本著對廣大群眾用藥質量、有效和安全的考量，在2015版藥典審評中，堅持質量標準“不被市場牽著走”，分析市場存在的情況和問題，審慎地修訂有關飲片標準，並對飲片企業反饋意見的專家審評意見加以公示，做到公開、透明。
2. 提高飲片質量的激勵機制尚待完善。通過國家GMP認證的中藥飲片企業是我國中藥飲片供應的正規軍。由於GMP企業技術傳承及生產成本高、質量檢驗成本高、運輸配送成本高，使得生產成本、管理成本均大幅提高，但飲片市場價格並未明顯提高，造成企業利潤空間極小。且飲片不分等級和質量好壞，全部混合統裝，好飲片難露頭角，使得好的企業生存空間變窄。部分小企業為了生存，收購非法手工作坊生產的產品，降低生產成本，不付出任何檢驗成本，通過“走票掛靠”等手段使這些產品進入市場，更有一些批發公司將此類產品通過分裝，在正規飲片中謀利。而一些採購單位為降低成本往往願意選擇價格較低的產品採購，他們不從正規飲片廠進貨，直接從中藥材市場或產地進貨，或通過非法商販間接供貨。這樣，規範生產飲片的GMP企業在價格上根本沒有競爭優勢，造成“劣幣驅逐良幣”現象，國家應出臺相關政策，對注重飲片質量的企業給予相應的激勵。
3. 各地方炮製規範不統一，沒有全國統一的炮製規範。一些地方的炮製規範和其他地方標準及國家標準相互矛盾，這也是造成中藥飲片質量存在差異、出現問題的原因之一。國家有《中國藥典》，含有炮製方法，各地方有自己的地方炮製規範，含飲片標準內容，在2010版藥典系統建立飲片標準控制體系後，部分省（直轄市）局依據藥典修訂了地方炮製規範，和藥典相同的，執行藥典規定，保留地方特色飲片，但也有些省市修訂不及時，使得國家和地方標準存在差異，執行存在問題。 另一方面，部分地方飲片炮製規範是從性狀方面來經驗描述，離科學的質量標準定性、定量有一定距離，科學研究相對滯後，使得能真正體現中醫特點的飲片炮製技術標準和質量評價體系處於缺失狀態。這些問題需集中力量，做好基礎研究，而非簡單制定藥典標準所能解決。
4. 炮製不規範造成中藥飲片質量存在問題，從而出現不符合藥典標準規定的問題。如紅糖代替蜂蜜炙藥；不按照藥典、地方規範的工藝炮製，如地龍未除去非藥用部位引起灰分不合格；熟地黃炮製工藝不規範，毛蕊花糖苷平均含量0.015%，達不到藥典標準要求；個別企業直接採購非法加工戶的所謂產地片，造成不符合規定等，都不是藥典標準問題。
5. 運輸貯藏不當，亦可發生質量問題。對於中藥飲片包裝、運輸、貯藏的相關規範不完善，存在運輸、貯藏過程中成分流失、黴變、蟲蛀等，造成飲片質量不符合藥典規定的現象。
2020版藥典中藥飲片質量制修訂的思考與建議
1.“藥典標準提高永遠在路上”。隨著科學的發展，社會和經濟水平的不斷提升，行業的發展進步，藥品標準也應不斷提高和完善。自《中國藥典》1963年版首次將中藥與化學藥品標準版分開收載以來，中藥的質量標準在不斷提高完善，質量標準體系也在不斷提高和完善，對中藥的質量控制，從“丸散膏丹，神仙莫辨”，到現在有了較為完善的質量標準體系，是幾代中醫藥人及藥典委員和藥典工作者的心血和結晶。我們作為新時代第十一屆藥典委員感到有責任、有義務不斷完善和提高中藥質量標準，為中醫藥的發展盡心盡力。
2. 為落實2020 版藥典編制大綱對中藥飲片質量標準的要求，國家藥典委員會中藥材與飲片專業委員經過充分討論，成立飲片專家工作組，明確了中藥材、中藥飲片修訂提高的立項內容。主要包括以填平補齊方式重點修訂300餘項的飲片標準，建議研究新增制定中藥飲片名稱、中藥飲片新規格相關性狀增修訂，中藥材採收時間、加工等指導原則，研究制定有毒有害重金屬和農藥殘留限量標準等，在一定程度上起到防止作坊式非法生產的目的。
3. 提高和完善飲片質量標準項目。首先，針對飲片原料中藥材的天然屬性，以及部分中藥材和飲片外觀性狀描述與現版藥典產地加工、炮製工藝、栽培生產等不符現實情況的，建議在保證準確生產和應用的前提下，針對不規範、不完善的飲片炮製方法予以修訂，並在整理傳統飲片性狀鑑別方法基礎上，同步完善藥典飲片性狀。只有建立具有中國特色的飲片性狀檢驗方法，才能真正做到中藥引領國際標準的藥典編制大綱的要求。其次，針對飲片是中醫的處方藥，臨床常用形式是湯劑的特點，建議完善具有中藥飲片特色的“五項基本指標”（性狀、雜質、水分、灰分、浸出物）的質量標準，以回應社會各界“對現行藥典中藥飲片的檢測標準，完全按照西藥的化學成分及含量等為質量核心標準要求”的質疑。
4. 完善藥典四部炮製通則，制定“中藥炮製用輔料通用要求和技術指導原則”，增加酒、醋、鹽、蜜等常用品炮製輔料標準，以填補中藥炮製輔料長期缺乏，依靠食品或其他標準的空白。相信通過中藥界各方的努力，逐步提高和完善以《中國藥典》為核心的中藥質量標準體系，在《中醫藥法》《藥品管理法》的指引下，依法、健康地發展中藥飲片事業，為中華民族的健康，為中華民族的偉大復興而貢獻我們全體中藥人的力量。
致謝
特別感謝國家藥典委員會中藥處、中華中醫藥學會炮製分會、中國中藥協會飲片分會、世界中醫藥聯合會飲片質量專委會、河北省藥品檢驗研究院、武漢市中醫醫院、中國中藥公司、北京康仁堂藥業有限公司、亳州中藥行業協會等單位提供相關信息資料，並對文章初稿提出寶貴意見。
曹暉，暨南大學嶺南傳統中藥研究中心主任、教授，國家中藥現代化工程技術研究中心主任、研究員。兼任國家藥典委員會藥材與飲片第一專委會副主任委員，中華中醫藥學會炮製分會副秘書長，中國中藥協會中藥質量與安全專委會副主任委員
黃璐琦，全國政協常委，中國工程院院士，中國中醫科學院常務副院長，國家中藥資源研究中心主任，研究員。兼任國家藥典委員會藥材與飲片第一專委會主任委員，中國生態學會中藥資源生態專業委員會主任委員，中華中醫藥學會中藥鑑定專業委員會主任委員
參考文獻：
[1]中國藥典： 一部、四部[S], 北京：中國醫藥科技出版社，2015.
[2]李璐瑒，鍾贛生，郭桂明. 對《中國藥典》"炮製通則"部分問題的分析與建議[J], 中國藥房, 2017, 28(34): 4809-4893.
[3]趙維良. 中國藥典2015年版一部中藥材飲片增修訂概況及應用[J].中國現代應用藥學, 2016, 33(5): 605-608.
[4]張南平，餘坤子，張萍等.《中國藥典》2015版（一部）飲片標準規範研究[J]，中國藥事，2018，32（4）：459-462.
[5]國家藥品監督管理局關於發佈省級中藥飲片炮製規範修訂的技術指導原則的通告（2018年第16號）.
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