在門診遇到這些病人，我們應該如何應對？
· 結直腸息肉的內鏡篩查 ·
一、篩查結直腸癌，我們有哪些方法？
大夫，我要做腸鏡，你不給我做，你能保證我沒有結腸癌嗎？？不做結腸鏡，我怎麼知道自己有沒有息肉？？
二、哪些人應該做結腸鏡？
內鏡篩查的目標人群：
三、息肉是什麼？結直腸息肉的分類？
息肉 （polyp）：泛指黏膜表面的隆起，包括黏膜息肉和黏膜下病變（息肉樣隆起）。其中黏膜息肉又可分為腫瘤性息肉（包括腺瘤和癌）和非腫瘤性息肉。分類如下：
1. 按大小：
微息肉（≤5 mm）、小息肉（6-9 mm）、大息肉（≥10mm）和巨大息肉（>30 mm）。
2. 按形態：
3. 按臨床類型：
雖然結直腸息肉在性質上分類繁多，但我們此篇主要以實戰中最為常規的重點內容——腺瘤性息肉展開，以簡述內鏡在早期結直腸癌及癌前病變的檢出和治療中的應用。
大夫，息肉是不是就是癌啊，你不用安慰我了，切了還會不會再得呢，我前兩年沒早做結腸鏡是不是把自己給耽誤了啊？
四、一朵息肉的自我修養
1. 結直腸癌的發生
從正常腸上皮細胞發生增生性改變形成微小腺瘤，到腺瘤一步步進展最終發生癌變是一個漫長的過程，通常需要 7~10 年的時間。
息肉是否發展為惡性腫瘤除了與其本身病理性質有關，也與息肉大小直接相關，息肉越大，進展性腺瘤的可能性越大。
本著早發現、早診斷和早治療的原則，篩查可謂是預防結直腸癌和降低結直腸癌累積病死率的重中之重。
電子結腸鏡（electronic colonoscopy）除了能夠檢查腸道及黏膜結構，通過鉗夾或切除等方式提供組織學樣本輔助疾病的診斷與評估，通過內鏡技術完全切除息肉組織也是干預疾病進展的重要手段。
隨著電子腸鏡技術的進步和輔助設施的改善，目前已經可以通過相對簡單的內鏡操作，如活檢鉗或勒除器切除小息肉，內鏡黏膜切除術（EMR）或內鏡黏膜下切除術（ESD）迎戰大息肉和早期結直腸癌，以達到治療目的，減少手術干預的需要。
大夫，我做，可是……結腸鏡是不是很痛啊？我能做無痛的嗎？或者我做那個什麼膠囊內鏡行不行？
六、臨床實戰之你問我答
Q1：做腸鏡得多疼啊？
電子結腸鏡檢查時可能會有一定的不適感，主要是由於過度充氣或結腸過度伸展帶來的脹痛及牽拉痛。疼痛主要與下列因素有關：
1. 患者因素
腹盆腔手術史：包括闌尾切除術、膽囊切除術及各種剖腹探查術，剖宮產術、婦科手術以及其他可能造成腹盆腔粘連的手術史；
腹盆腔炎症史：腹膜炎症、盆腔炎症病史，如穿孔病史、黃體破裂病史。
2. 操作因素
結腸鏡操作的過程是像串糖葫蘆一樣把腸子的皺襞一個個套在鏡身上，許多時候要通過旋轉和後退拉鏡，使得腸子的軸線和鏡身的軸線相吻合，這個過程稱為腸道短縮，在腸軸和鏡軸相吻合時進鏡，患者幾乎不會感受到任何痛苦。但如果由於腹腔粘連、結腸成角或操作不熟練等因素，導致進鏡時未能充分短縮腸道，使鏡軸和腸軸逐漸偏離，或者過度充氣，導致結腸成袢、扭曲，甚至帶袢進鏡，可能會給患者帶來從而引起牽拉或脹痛。
Q2：能不能做麻醉內鏡？
麻醉技術對於緩解患者疼痛及增加患者的檢查依從性有較大幫助。麻醉內鏡的操作時間較普通內鏡長，預約時間也相對較長。麻醉操作額外增加了呼吸系統和心腦血管併發症的風險。且文獻報道，麻醉結腸鏡檢查時發生結腸穿孔風險較普通結腸鏡更高[5]。因此，在許多大型內鏡中心，麻醉內鏡的比重相對較小。
Q3：膠囊內鏡是幹嘛使的？
傳統的膠囊內鏡主要用於小腸疾病的診斷，如克羅恩病、小腸腫瘤，以及小腸出血的評估。隨著內鏡技術的進步，磁控膠囊胃鏡對於上消化道的影像質量有大幅度提升，而電池續航能力更強的新一代膠囊內鏡，也可以在一定程度上觀察結腸病變，但由於受到腸道清潔度、胃腸動力的影響，以及無法同時行活檢及內鏡下治療的缺陷，膠囊內鏡目前並不推薦作為結直腸疾病的首選篩查和診斷手段。
（具體劍法請聽下回分解）
[1] Williamson B. Strum, M.D., Colorectal Adenomas, N Eng J Med 2016;374:1065-75
[2] 2015中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識
[3]《消化內鏡診斷圖譜》 令狐恩強，楊雲生
[4] Andrea A, Manol J, Cesare H, Alessandro R. Advances, problems, and complications of polypectomy [J]. Clinical and Experimental Gastroenterology, 2014:7 285–296
[5] Wernli KJ, Brenner AT, Rutter CM, Inadomi JM. Risks Associated With Anesthesia Services During Colonoscopy. Gastroenterology. 2016;150(4):888-894. doi:10.1053/j.gastro
封面圖：周晴
質控：小二仙草
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