在門診，經常有一些慢性乙型肝炎患者，對B超的結果非常在意，有時候報告單描述中幾個字的變化，都會琢磨半天，弄得非常緊張。
比如，對“瀰漫性病變”、“實質回聲增粗”、“強回聲光點”之類的字眼非常糾結，會反覆的問醫生：這是不是肝硬化？有沒有肝癌的可能？
對於慢性乙肝患者來說，最關注的就是會不會進一步發展成為肝硬化和肝癌。肝硬化是慢性肝病“三步曲”中的核心環節。一旦出現肝硬化，肝癌的幾率也可能會增加。所以，早期發現並想法阻止，顯得尤為重要。
今天，龍大夫就帶大家來了解一下，如何在肝硬化早期通過一些臨床表現和檢查來識別。
01 肝硬化就是肝臟變硬嗎？
肝硬化是一個非常形象性的稱呼，“硬化”二字能讓人聯想到一個變硬的、縮小的、彈性不好的肝臟。感覺是個冰冷的、沒有生氣的疾病。
這種想象也不完全對。肝硬化患者的肝臟也可能會增大，甚至正常。有些患者，能夠在右肋骨下面觸及肝臟，摸上去的手感，通常質地比較硬，表面不平，可有結節或顆粒狀凸起感。
02 早期發現肝硬化的意義
肝硬化時，肝組織在電子顯微鏡下顯示的是肝臟結構變形，有再生性結節形成。隨著結節的越來越多，正常部分的肝細胞，不足以代替（代償）失去功能那部分肝臟的功能，導致正常的肝細胞疲於奔命。
久而久之，肝硬化逐漸進入晚期，晚期的肝硬化是不可逆轉的 。唯一有效的治療就是換一個新的肝臟（肝移植）。
很多研究證實，對一些病因非常明確的肝硬化，在早期階段針對這些病因進行徹底的治療後，部分患者的肝硬化得到了逆轉。這使得早期發現肝硬化，還有機會挽回，這是種“扼住命運咽喉”的感覺。
03 肝硬化的病因有哪些？
肝硬化的病因裡面，目前治療最卓有成效的是慢性丙肝的治療，其次是慢性乙肝。乙肝病毒和丙肝病毒分別是東西方國家肝硬化的主要原因。
據統計，慢性乙型活動性肝炎如果不治療，任其發展，5年累計肝硬化的發生率約為8%~20%，不治療和治療的後果差別很大。
- 肝硬化產生，一般有兩條道路：一條道路是通過反覆的慢性肝臟炎症，另一條道路是通過膽道系統的阻塞導致膽汁淤積。
人們所熟悉的慢性丙肝和乙肝，正是通過長期反覆或潛在的慢性炎症，一步步的刺激肝臟間質組織的增生，把正常的結構整齊、排列有序的肝細胞，分割成一個個不規則的小板塊，普通亂世的“群雄割據”一般。
除丙肝和乙肝之外，
常見的肝硬化原因還有：酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、遺傳性血色病
自身免疫性肝炎、原發性膽汁性膽管炎、原發性硬化性膽管炎、長期免疫抑制劑治療和抗結核藥治療、肝豆狀核變性、α1-抗胰蛋白酶缺乏、乳糜瀉、肉芽腫性肝病、多囊肝、特發性成人肝內膽管缺失症、特發性匯管區纖維化、慢性布氏桿菌病、梅毒、肝吸蟲病、慢性心功能衰竭、肝小靜脈閉塞病、遺傳性出血性毛細血管擴張症等等。
04 肝硬化是怎麼發生的？
肝硬化的自然發現過程，是從沉默的、無症狀的病理變化，逐漸發展至門靜脈高壓，然後肝功能惡化，進而出現臨床上各種症狀的過程。
其進展可以在幾年內毫無知覺，難以被發現。其中，門靜脈高壓是肝硬化形成後是否可逆的決定性因素。
05 哪些人有肝硬化的風險？
國內絕大多數的肝硬化是由乙肝導致的。
慢性乙肝病毒攜帶者發生肝硬化的風險因素包括：反覆或持續的免疫清除（也就是活動性肝炎反覆發作）、大於40歲的男性、合併丙肝病毒和丁肝病毒感染、合併HIV感染、基因D型和C型HBV感染、持續乙肝病毒高複製的大三陽和大二陽（HBsAg和HBeAg均為陽性）等等。
特別提醒：
對於一些長期肝功能正常的慢性乙肝病毒感染者，一次比較嚴重的肝炎急性發作，有可能導致短時間內快速進展為肝硬化。
06 早期肝硬化的臨床症狀有哪些？
肝硬化根據其發展的過程，分為代償性（期）肝硬化和失代償性（期）肝硬化。
代償性肝硬化，一般症狀很不典型，表現為一些非特異性的症狀，如食慾不振、厭食、厭油膩、體重減輕、疲勞、四肢無力感、肌肉痠痛等等。
- 重點提一下肌肉或者伴有痙攣感的肌肉疼痛：
這是一種不典型的症狀，可能和肝硬化時血管活性物質導致有效循環血容量減少，致使某些肌肉缺乏血液供應有關。
早期肝硬化患者，可能會出現皮膚碰傷或擦傷後，容易發生瘀斑的情況。
此外，偶爾有容易發熱、腹瀉（脂肪瀉）、皮膚瘙癢、腹圍增加等表現。
- 與性別有關的症狀，也要引起注意：
比如，女性由於長期不排卵，表現為閉經或者月經不規則；男性的性功能變化是漸進性的過程，可能發生性功能減退，表現為性慾望減退、陽痿、不育或睪丸萎縮的表現，尤其是酒精性肝硬化和血色病患者更明顯。
07 肝硬化的體格檢查能發現啥？
失代償性肝硬化，往往有典型的體格檢查發現，如腹水、脾腫大、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、男性乳房發育、撲翼樣震顫等等。
有一些體格檢查的發現，介於代償期和失代償期肝硬化之間，比如血壓的逐漸下降，長期飲酒者出現腮腺腫大。
①蜘蛛痣：
蜘蛛痣毫無疑問是乙肝患者中“知名度”較高的一個醫學術語，又叫蜘蛛狀毛細血管擴張。
這是一種血管病變：
由一根中心小動脈及其周圍許多更小的血管組成。中心小動脈相當於蜘蛛的身體，而周圍更小的血管相當於蜘蛛的“腿”。蜘蛛痣通常出現在上胸背部、面部、上肢，其他地方也可以出現。
- 自我檢查蜘蛛痣的辦法：
很多人看到身上出現紅點，會誤以為是蜘蛛痣。可以一個透明的玻片輕輕的按壓，蜘蛛痣可見充血的地方有血管搏動（動脈是有搏動的），鬆開撥片以後，可見中心小動脈首先由白變紅，然後是每條“腿”變紅。
蜘蛛痣的出現，可能是由於肝臟功能失代償，不能滅活人體產生的雌激素導致的。
因此，在一些正常的妊娠婦女和重度營養不良的人，甚至健康人中，也可能會出現蜘蛛痣。
正常的“蜘蛛痣”一般不超過3個。蜘蛛痣越多，說明肝病的程度可能越重。
同時，蜘蛛痣的出現，要考慮是否有食管-胃底靜脈曲張破裂出血的風險。
②指（趾）甲和手的變化：
指甲的變化，能從側面反映白蛋白的水平，比較容易辨識的是Terry甲，表現為指甲近端2/3呈白色，而遠端1/3呈紅色。
其他如杵狀指、掌筋膜攣縮症，也見於一些肝硬化患者。不過，在營養不良、糖尿病、吸菸、飲酒的人群中也會發生。
08 肝硬化早期輔助檢查的蛛絲馬跡
早期肝硬化或者叫代償期肝硬化，與慢性肝炎的臨床實驗室檢查特徵有時很難鑑別。
一般來說，肝硬化需要通過肝穿活組織檢查才能夠確診，這是診斷的“金標準”。
在患者不用做肝穿的情況下，需要綜合肝功能、血常規、凝血功能、B超CT、胃鏡等檢查，從這些檢查中找到晚期纖維化或早期肝硬化的蛛絲馬跡。
- 這些早期肝硬化的“跡象”包括：
• 白蛋白降低、球蛋白升高，白/球蛋白比值倒置（下降）
• 總膽紅素升高
• 白細胞計數減少
• 血小板減少
• 低鈉血癥
• 凝血酶原活動度降低，或者凝血酶原時間延長，或者國際標準化比率（INR）升高
• 鹼性磷酸酶升高，但小於正常值上限的2~3倍
• γ-谷氨酰轉肽酶升高，在酒精性肝硬化患者中更加顯
09 那些貌似肝硬化和真正肝硬化的表現
肝硬化能不能通過B超或者其他影像學檢查來診斷，這一直是醫學界爭論的問題。
- 有些人B超提示有肝硬化的，其實可能並沒有肝硬化；而B超沒有提示肝硬化的，也有可能有肝硬化。
更多的人，會為了肝臟超聲發現“回聲增粗、瀰漫性改變、鈣化灶、血管瘤、肝囊腫、結節”這些字眼，擔心不已。
單純的回聲增粗，往往是一種炎症的修復後超聲表現，真正的肝硬化，還有更多的其他描述。
- 常見的肝硬化典型聲像學表現：
• 肝臟的邊緣不規則，如呈“鋪路鵝卵石”樣等
• 肝實質可見顆粒樣的表現，或者結節大小不等
• 門靜脈內徑增寬，通常大於1.0 cm
• 脾臟增大，厚度通常大於4.0 cm
- 胃鏡檢查
是一項非常重要的檢查，但很多人不願意接受，因為做胃鏡可能會有一些痛苦。但是，胃鏡能夠早期發現食管-胃底靜脈曲張和門脈高壓性胃病，這是診斷肝硬化比較確鑿的依據之一。
- 肝臟的無創檢查
這幾年發展的比較快，應用得最廣的是肝臟硬度測定，對於判斷有沒有肝纖維化和肝硬化有一定的臨床價值，可避免一部分患者做肝穿。
最常用的檢查是FibroScan。
國內有關專家將肝硬化和肝硬度值定的比較高，認為檢測值高於14.1kPa，可以作為肝硬化診斷時的參考。
肝硬度檢查在肝炎發作的時候會相對偏高一些，要引起注意，可以待肝功能恢復以後，過一段時間複查一下。
10 檢查單不能只盯著轉氨酶
很多人認為，定期體檢查個肝功能，看一下谷丙轉氨酶和穀草轉氨酶就可以了，殊不知，肝功能裡面的很多指標都有一定的意義。
因為肝臟是一個有很多功能的器官，包括代謝、合成、分解、免疫、解毒、內分泌筆功能，通過肝功能裡面的“轉氨酶”及其比值、膽紅素、白蛋白、球蛋白、白球比值、膽汁酸等表現出來。
我們不但要知道當前這一次的數值，還要參考過去的比值，分析其變化，來推斷目前的肝臟整體功能。
如原來白蛋白在正常值的上限附近，最近一直在下限徘徊，可能預示合成功能下降或者營養不良。
而大部分人所關注的轉氨酶數值，可能並不那麼重要，反而有時意外的低，可能是不好的跡象，說明有功能的肝細胞被破壞得差不多了。
據統計，大約一般的肝硬化患者，其轉氨酶是在正常參考值範圍內的。
但是，穀草轉氨酶和谷丙轉氨酶的比值，卻有很大意義。
比如，如果是慢性肝炎階段，一般來說AST/ALT是小於1的；當慢性肝炎逐漸進展為肝硬化時，這個比值可能逆轉為大於1。
【龍大夫的溫馨提醒】
綜合臨床觀察，龍大夫將肝硬化最常出現的一些症狀列出來。出現以下表現，要考慮有沒有肝硬化的可能。
• 食慾不振或厭食，或可吃可不吃
• 不明原因的體重減輕
• 虛弱、疲勞感
• 肌肉痠痛或痙攣樣疼痛
• 皮膚容易出現瘀斑
• 女性出現閉經、月經過少或不規則月經出血
• 男性出現陽痿
• 不孕不育
• 性慾減退
• 黃疸
• 暗或可樂色尿液
• 皮膚瘙癢
• 嘔血、黑便便血
• 腹脹
• 下肢水腫
• 精神狀態改變或睡眠障礙
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