肝硬化
一、概述（常見病因）
肝硬化是由一種或幾種病因長期、反覆作用所致的慢性肝臟疾病，其病理學特點為：肝細胞廣泛變性、壞死，殘存肝細胞結節性再生，肝組織瀰漫性纖維化及假小葉形成。
引起肝硬化的常見病因：
1．病毒感染，主要見於乙型、丙型或與丁型肝炎病毒重疊感染。
2．長期大量飲酒。
3．持續肝內外膽汁淤積。
4．免疫紊亂導致自身免疫性肝損害。
5．長期接觸毒物或服用肝損性藥物。
6．循環障礙，如右心衰竭、肝靜脈或下腔靜脈阻塞等。
二、臨床表現
1．症狀
（1）代償期：可表現為乏力、食慾不振、腹脹。
（2）失代償期：有多系統受累，以肝功能損害和門靜脈壓力增高為主要表現。
2．體徵
（1）代償期：肝臟是否腫大取決於不同類型的肝硬化。脾臟可因門靜脈高壓而呈輕、中度腫大。
（2）失代償期
1）與肝功能減退相關的體徵包括：
①營養不良所致皮膚乾燥或水腫；促黑素細胞激素增加所致面色黑黃、晦暗無光，即肝病面容；肝細胞損傷造成皮膚鞏膜黃染；蜘蛛痣和肝掌與雌激素增多有關。
②雄性激素減少可致男性乳房發育。
③貧血及皮膚黏膜出血與肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢進和毛細血管脆性增加有關。
④低蛋白血癥是導致腹水及下肢水腫重要原因之一。
2）與門靜脈高壓有關的體徵：
①腹水：是肝硬化失代償期最突出的表現，是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結果。參與腹水形成的因素包括門靜脈高壓、有效循環血流量減少及腎小球濾過率降低、低蛋白血癥、繼發性醛固酮和抗利尿激素增多、肝淋巴液生成過多等。門靜脈高壓是腹水形成的決定性因素。
臨床常用的檢查腹水方法分別是液波震顫檢查法、移動性濁音檢查法和水坑徵檢查法。水坑徵陽性提示遊離腹水量超過120ml；移動性濁音陽性提示遊離腹水量超過lOOOml；液波震顫陽性提示腹水量超過3000ml。
②門一腔側支循環開放，主要有：a．食管胃底靜脈曲張：需通過胃鏡和X線鋇餐檢查等影像學檢查發現；b.腹壁靜脈擴張：可以觀察到腹壁曲張靜脈的血流以臍為中心呈放射狀流向臍上和臍下；c．痔靜脈擴張：部分患者因痔出血而發現肝硬化。
③脾大：門靜脈高壓時，脾臟由於慢性淤血，脾索纖維增生而輕、中度腫大，脾大時可伴有脾功能亢進，導致全血細胞或不同血液細胞成分的減少。
3．常見併發症肝硬化失代償期可出現消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合徵、水電解質紊亂、腹水感染、原發性肝癌等併發症。
（1）上消化道出血：是最常見的併發症。嚴重時可引發休克和肝性腦病。導致消化道出血的原因包括：食管胃底靜脈曲張破裂、門靜脈高壓性胃病、消化性潰瘍或急性糜爛出血性胃炎。門靜脈高壓是導致曲張靜脈出血的主要原因，由於曲張靜脈管壁薄弱、缺乏彈性收縮，一旦破裂，應用藥物常難以止血，死亡率較高。
（2）肝性腦病：為本病最嚴重的併發症，是肝硬化最常見的死亡原因。
（3）感染：肝硬化患者抵抗能力減弱，易併發感染，如肺炎、膽道感染、敗血症、自發性細菌性腹膜炎。自發性細菌性腹膜炎的致病菌多為革蘭陰性桿菌，可表現為發熱（多為低熱）、腹脹、腹痛明顯、腹水持續不減或腹水迅速增加。
（4）肝腎綜合徵：患者腎臟無實質性病變，是由多種原因導致體循環血流量明顯減少、血管床擴張而引起腎臟血流量不足。臨床主要表現為少尿或無尿及氮質血癥。
（5）原發性肝癌：特點為肝臟進行性增大、肝區持續性脹痛或鈍痛。腹水可迅速增加且難治。血性腹水多因癌組織侵犯肝包膜或向腹腔破潰引起。
（6）電解質和酸鹼平衡紊亂：長期鈉攝人不足、使用利尿劑、大量放腹水、腹瀉和繼發性醛固酮增多是導致電解質紊亂的常見原因。
三、診斷（鑑別診斷）
1．診斷
（1）肝功能儲備能力的評估：臨床廣泛應用的Child-Pugh肝功能分級法對於評估肝功能狀態、預後及對手術耐受性十分重要，見表3-3-19。
（2）代償期肝硬化：指早期肝硬化，一般肝功能屬於Child-PughA級。患者可有輕度乏力、腹脹等消化不良症狀，血清白蛋白降低，但常大於35g/L，凝血酶原活動度多大於60%，血清ALT及AST可有升高，可有門靜脈高壓症的表現，食管靜脈多為輕度曲張。患者一般無腹水及肝性腦病或上消化道出血等嚴重併發症。
（3）失代償期肝硬化：指中、晚期肝硬化，一般肝功能屬於Child-PughB或C級。患者常有明顯的消化不良症狀，血清白蛋白小於35g/L，A/G<1.O，凝血酶原活動度小於60%，食管胃底靜脈曲張明顯。患者可出現腹水及肝性腦病、上消化道出血等嚴重併發症。
（4）肝炎病毒學檢查：用於判斷有無病毒感染及感染病毒的類型。
（5） AFP:是診斷肝細胞癌特異性的標誌物。
（6）腹水檢查：有助於鑑別診斷。
（7）腹部B超：能夠顯示肝、脾大小及外形；門靜脈高壓時可見門靜脈和脾靜脈直徑增寬，有腹水時可以見到液性暗區。
（8）上消化道X線鋇餐檢查：食管靜脈曲張時，檢查顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損；胃底靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損。
（9）內鏡檢查：可觀察曲張靜脈的部位、數量及程度。診斷敏感性高於X線鋇餐檢查。
（10）肝穿刺活組織檢查：假小葉形成是確定肝硬化診斷的依據。
2．鑑別診斷
（1）與引起肝大的其他疾病鑑別：如淤血性肝腫大，血吸蟲病，肝包蟲病等；
（2）與引起腹水的其他疾病鑑別：如結核、腫瘤等，見表3-3-20。
（3）與其他原因引起的上消化道出血及腎功能不全的疾病進行鑑別。
①休息；
②飲食：以碳水化合物為主，蛋白質攝入量以患者可耐受為宜，輔以多種維生素。食物不宜過於辛辣或粗糙，應注意避免誤服刺和骨。肝功能嚴重損害或出現肝性腦病時，應禁止或限制蛋白質攝入；腹水患者應選用少鹽或無鹽飲食。
2．祛除或減輕病因
①抗病毒治療：複製活躍的乙型肝炎病毒（HBV）是肝硬化進展最重要的危險因素之一。目前認為，對於乙型肝炎病毒肝硬化失代償期患者，無論血清酶水平如何，若HBV DNA陽性時，均應予抗病毒治療。
②抗丙型肝炎病毒治療適用於肝功能代償的丙型肝炎肝硬化患者。
3．避免或慎用損傷肝臟的藥物。
4．應用保護肝細胞的藥物，
如多烯磷脂酰膽鹼、水飛薊賓、甘草酸二銨等。
5．腹水治療和預防在休息、增加營養、加強支持療法基礎上，還應注意：
①限制鈉、水的攝人；
②合理應用利尿劑：通常聯合應用保鉀利尿劑（如螺內酯）和排鉀利尿劑（如呋塞米），兩者的比例為l00mg：40mg。用藥過程中應監測尿量、體重變化及血電解質等生化指標；
③提高血漿膠體滲透壓：對低蛋白血癥者應輸注白蛋白。放腹水加輸白蛋白可以治療難治性腹水。
④可通過頸靜脈肝內門體分流術等措施，降低門靜脈壓力，減輕或消除由門靜脈高壓引起的腹水。
（1）上消化道出血：
①一級預防：主要針對已有食管胃底靜脈曲張，尚未出血者。措施包括：對因治療，口服抑酸劑減少胃酸對曲張靜脈的損傷；口服普萘洛爾和5．單硝酸鹽山梨醇酯降低門靜脈壓力；內鏡治療等。
②二級預防：對已經發生食管胃底經曲張出血者所採取的措施。急性出血期應禁食、靜臥、加強監護、補充血容量（靜脈補液、輸血）；應酌情選擇垂體後葉素、血管加壓素、生長抑素、內鏡治療、手術治療或氣囊壓迫止血法。高血壓、冠心病患者禁用垂體後葉素、血管加壓素；目前內鏡治療已經成為治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段；急診外科手術止血併發症較多、死亡率較高；氣囊壓迫止血法通常用於藥物治療或內鏡治療無效，或無條件及時行內鏡治療或手術治療時，氣囊壓迫一段時間後應放氣觀察（一般為15-30分鐘），必要時可重複充氣囊、壓迫止血。氣囊持續壓迫時間不應超過24小時，壓迫過久會導致黏膜潰瘍、壞死，甚至使出血加重或穿孔。氣囊壓迫的主要併發症有吸人性肺炎、窒息、食管損傷、心律失常等。
（2）自發性腹膜炎：
應立足於早診、早治，抗菌藥物的選擇應遵循廣譜、足量、肝腎毒性小的原則，首選第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮+舒巴坦，用藥時間不得少於2周。
（3）肝性腦病：
是由嚴重肝病引起，以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調綜合徵。治療與預防措施包括：①及早識別並去除誘因：糾正電解質和酸鹼平衡失調、止血、清除腸道出血（如服用乳果糖，生理鹽水或弱酸液灌腸、導瀉等）、防治感染、慎用鎮靜劑和損傷肝功能的藥物；②營養支持：保證熱量和維生素的供應。急性期限制或禁食蛋白質；③減少腸道毒物的生成與吸收：如清潔腸道、口服抗生素、應用益生菌製劑；④促進體內氨的代謝；⑤洽療基礎疾病。
（4）肝腎綜合徵：
目前缺乏有效的治療方法。積極防治上消化道出血，糾正水電解質紊亂，避免腎毒性藥物及大劑量應用利尿劑等是預防肝腎綜合徵發生的重要措施；積極抗感染、輸注白蛋白可降低其發生率。
7.手術治療的主要目的切斷或減少曲張靜脈的血流來源，降低門靜脈壓力，消除脾功能亢進。
方法：分流術、斷流術、脾切除術。無黃疸或腹水以及肝功能損害較輕者，手術效果較好。
肝移植：在我國是對晚期肝硬化治療的最佳選擇。
五、轉診
當出現下列情況時，作為基層醫院醫生的醫生應認真履行轉診和請會診義務。
1．合併消化道出血，用抑酸劑和其他藥物難以控制病情；
2．考慮消化道出血原因為食管胃底曲張靜脈破裂出血所致；
3.合併感染性疾病，尤其感染原因不明或療效不好時，如自發性腹膜炎者；
4．肝硬化腹水患者使用利尿劑或大量放腹水後出現意識障礙；
5．肝硬化腹水患者出現少尿或無尿，尤其出現腎功能指標異常時；
6．肝硬化患者出現不明原因消瘦、肝區疼痛，不除外肝癌。
審核：蟲哥
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